QSART는 교감신경의 신경절후(postganglionic) 땀분비기능을 정량적으로 평가하는 검사이다[6]. 10% 아세틸콜린 용액을 이온이동법(iontophoresis)을 이용하여 피부 내로 침투시켜 분비되는 땀에 의한 습도변화를 이용하며, 아래팔, 근위부 다리, 원위부 다리, 발, 총 4군데에서 측정을 한다[7]. 각 부위에서 측정된 땀 분비량은 나이가 증가함에 따라 감소하며 여성이 남성에 비해 적은 양상을 보여 나이, 성별에 따른 정상치가 제시되어 있다[8]. 그러나 한국인을 대상으로 한 연구에서는 성별에 따른 차이는 동일하게 관찰되었으나 연령에 따른 변화는 관찰되지 않았으며, 중국인을 대상으로 한 연구에서도 마찬가지로 나타났다[9,10]. 따라서 이를 참고하여 각 검사실 고유의 정상치를 마련하여 판독하는 것이 바람직하다. 일반적으로 잠복기(latency)는 판독에 사용하지 않으며 얻어진 곡선의 면적을 계산하여 땀 분비량을 계산한다(Fig. 1-A). 신경절후땀분비 신경기능이상이 있는 경우 일반적으로 땀 분비량이 감소하는 양상으로 나타나며(Fig. 1-B), 감소된 비율과 감소된 부위의 개수에 따라 이상 등급을 매기게 된다(Table 1). 길이의존신경병(length-dependent neuropathy)의 경우 원위부로 갈수록 땀 분비량이 감소하기 때문에 근위부에 비해 원위부의 땀 분비량이 1/3 미만인 경우에도 이상이 있다고 판단한다[6]. 주의할 것은 다계통위축(multiple system atrophy)과 같은 신경절전(preganglionic)이상이 주된 질환인 경우에도 질환이 장기간 지속될 경우 신경절후땀분비기능도 저하될 수 있기 때문에 QSART에 이상이 있다고 해서 다계통위축을 배제해서는 안된다. 또한 복용하는 약제, 보습제 사용, 수분 섭취 등에 따라 영향을 받을 수 있기 때문에 검사 전후로 이를 반드시 확인해야 한다[11,12]. 아세틸콜린 용액에 의한 자극이 끝난 후에도 땀 분비량이 감소하지 않는 지속땀분비활동(persistent sweat activity)이 관찰되는 경우가 있는데(Fig. 1-C) 이는 교감신경손상에 따른 자발흥분에 의해 발생하며 주로 통증성신경병이나 복합부위통증증후군(complex regional pain syndrome), 불안 등에서 관찰된다[13]. 특히 안정피부온도(resting skin temperature)와 QSART를 조합하여 복합부위통증증후군의 진단에 높은 특이도를 보인 연구가 있었으나 복합부위통증증후군에 대한 QSART의 유용도에 대해서는 연구마다 차이가 있으며 최근 국내 연구에서는 그 진단적 가치가 낮게 나타났다[14,15]. 자율신경기능 평가 목적 외에도 소섬유신경병(small fiber neuropathy) 진단을 위해 보조적으로 QSART를 사용하는 경우도 점차 늘어나고 있다. 소섬유신경병의 확진 방법은 피부생검을 통한 표피내신경섬유밀도(intraepidermal nerve fiber density) 측정이나 국내에서는 이 검사가 현재 가능하지 않아 정량감각검사(quantitative sensory testing)나 QSART를 이용하고 있다[16,17].

발살바수기 동안 혈압의 변화에 따라 각 시기를 I-IV상까지 나눌 수 있다. 대동맥의 압착으로 I상에서는 일시적으로 혈압이 상승하고, 전기 II상에서는 심장전부하(cardiac preload)와 일회박출량(stroke volume)의 감소로 인해 혈압이 낮아지며, 후기 II상에서는 심박수와 말초혈관수축을 증가시켜 혈압을 발살바수기 전 수준으로 올린다. 발살바수기를 멈추면서 증가된 흉곽내 압력 때문에 폐혈관계로 혈액이 이동하면서 일시적으로 혈압이 감소하는 III상 이후에 심장으로의 정맥혈 유입이 증가하고 말초혈관이 수축되어 있는 상태에서 심박출량이 증가하여 혈압이 과도하게 상승하는 IV상으로 이어진다(Fig. 2-A) [18]. 이 중 교감신경기능을 반영하는 것은 전기 II상에서의 혈압 감소 정도, 후기 II상에서 혈압의 회복 여부, IV상의 존재 여부들이 있다(Table 1). 그러나 전기 II상은 체액량 감소에 따른 전부하 감소에서도 나타날 수 있으며, 65세 이상의 남자는 정상적으로도 후기 2상이 나타나지 않을 수 있기 때문에 해석에 주의를 요한다[19]. 또한 III상 때 혈압이 가장 낮은 시점에서 발살바수기 전의 기준값까지 회복하는 혈압회복시간(pressure recovery time) 역시 교감신경기능을 잘 반영하는 것이 밝혀져 II상, IV상과 함께 아드레날린계 기능을 평가하는 데 사용하기도 한다[5,20]. 아드레날린성 교감신경기능이 저하되는 경우 초기 II상에서 혈압의 감소 폭이 커지고 후기 II상에서 기준값까지 회복이 되지 않으며, 혈압회복시간이 증가되고, IV상이 관찰되지 않는다(Fig. 2-B). 누운 상태에서 검사를 시행할 때 전부하가 충분히 감소하지 않으면서 전기 II상 때 혈압이 기준선 아래로 내려가지 않아 사각형과 같은 파형을 만드는 ‘flat-top’ 반응이 관찰되는 경우가 있는데(Fig. 2-C) 이럴 때에는 침대를 20도 올려서 다시 검사를 시행하면 정상적인 반응을 관찰할 수 있다[21].

부교감신경기능은 발살바비와 심호흡심박동반응(heart rate response to deep breathing, HR_DB)의 두 가지를 통해 평가할 수 있다(Table 1). 발살바비는 위에서 기술한 발살바수기를 수행하면서 함께 검사할 수 있는데 후기 II상에서의 최대 심박수를 IV상에서의 최소심박수로 나눈 값이다. HR_DB는 분당 6번의 속도로 8회 동안 최대한 깊은 호흡을 유도하면서 나타나는 심박수 변화 중에서 가장 큰 변동이 나타나는 5회의 값을 선택하여 평균치를 계산하는 방법이다. 그러나 노인 등 협조가 잘 되지 않는 대상자의 경우에는 초기 2-3회 정도까지만 최대호흡을 하다가 이후에는 잘 하지 못하면서 심박수변이가 급격히 감소하는 경우가 있기 때문에, 이럴 경우에는 협조가 잘 된 초기값들만 선택하여 계산할 수 있다. Mayo Clinic 연구에서는 발살바비와 HR_DB 모두 나이가 증가함에 따라 감소하는 경향을 보였으나 성별에 의한 영향은 발살바비에서만 관찰되었다[8]. 한국인 대상 연구에서는 연령에 따른 감소는 동일하게 관찰되었고 성별은 HR_DB에만 영향을 미쳤다[9].

땀분비기능, 아드레날린성 교감신경기능, 부교감신경기능 각각에 대한 점수를 합산하여 총점에 따라 경도(mild), 중증도(moderate), 심한(severe) 이상으로 분류할 수 있다. CASS 1점의 경미한 이상은 대개 임상적 의미가 없기 때문에 판독에서도 이를 자율신경계 이상이 있다고 하면 과대해석의 문제점을 유발할 수 있다. 특정기능 검사에서만 2점 이상의 뚜렷한 이상이 있는 경우에는 ‘땀분비 기능이상’, ‘아드레날린계기능이상’ 등으로 구분하여 표기할 필요가 있다[5]. 진행된 자율신경병에서는 세 가지 영역에서 모두 이상 소견이 나타날 수 있으나 일부 영역에서만 이상이 나타나는 경우들이 있다. 다계통위축과 같은 중추자율신경병의 경우 아드레날린성 교감신경기능, 부교감신경기능은 심한 이상 소견을 보이나 땀 분비기능은 정상일 수 있다. 반대로 땀분비기능만 이상이 있고 땀 없음증(anhidrosis)이 동반된 경우 파브리병과 같은 선천질환이나 약물 등 이차 원인이 배제가 된다면 후천특발전신땀없음증(acquired idiopathic generalized anhidrosis)과 같은 질환 감별이 필요하다[42]. 순수아드레날린부전(pure adrenergic failure)은 자가면역자율신경절병(autoimmune autonomic gaglionopathy), 카테콜아민합성부전, 다계통위축 등에서 드물게 나타날 수 있다[43].