73세 여자 환자가 60대부터 발생한 불면증으로 내원하였다. 누운 후 잠들기까지 약 2시간이 소요된다고 호소하였고 입면 이후에는 3-4차례 정도 자다가 깬다고 하였다.

불면증은 지속 기간에 따라 3개월 미만의 일시적인 원인으로 발생하는 급성 불면증과 주 3회 이상 수면장애가 3개월 이상 지속되는 만성 불면증으로 구분된다. 증상 양상에 따라서는 입면장애(initiation insomnia), 수면유지장애(maintenance insomnia), 조기 각성(early morning awakening)으로 분류할 수 있다.

병력 청취 시에는 불면 증상의 시작 시점, 지속 기간, 증상 양상과 함께 유발 요인(심리 스트레스, 환경 변화 등)과 불면증을 지속시키는 인지 행동 요인(수면에 대한 과도한 걱정, 비효율적인 수면 습관, 불량한 수면 위생 등)에 대한 평가가 필요하다. 또한 평소 수면 시간대, 주중과 주말의 수면 패턴 차이, 주관적 수면 만족도, 주간졸림 및 기능 저하 여부를 확인해야 한다. 더불어 폐쇄수면무호흡, 하지불안증후군, 하루주기리듬수면-각성 장애 등 불면증을 유발할 수 있는 기타 수면장애에 대한 감별, 기저 질환 및 복용 약물에 대한 병력 청취도 중요하다.

환자는 주중과 주말 모두 취침 시각이 22시로 일정하였으며 기상 시각은 주중 5시 30분, 주말 6시였다. 주중과 주말의 중간 수면 시각차는 15분으로 계산되었고 유의한 사회적 시차는 없는 것으로 확인되었다. 환자는 밤에 심해지는 좌측 하지 저림과 이로 인한 불편감 때문에 움직이고 싶은 충동이 들어 잠들기 힘들다고 하였다. 감각 증상은 밤에만 나타나며 자려고 누워 있으면 심해지고 움직이면 호전되는데 가족력은 없다고 하였다. 추가로 옆 사람에게 방해가 될 정도로 코골이 소리가 크며 아침에 일어나면 자주 입이 마르고 수면 중 주기적으로 다리를 움찔거린다는 이야기를 들어보았다고 하였다. 목 둘레 32 cm, 허리둘레 92 cm, 체질량 지수(body mass index, BMI) 27 kg/m² 이고 고혈압, 골다공증 외 다른 기저 질환은 없었다. 음주 및 흡연은 하지 않으며 하루에 커피 한 잔 섭취한다고 하였다. 수면의 질 지수(Pittsburgh sleep quality index, PSQI) 13점, 불면증 심각도 지수(insomnia severity index, ISI) 28점, 주간졸림 척도(Epworth sleepiness scale, ESS) 17점으로 측정되었으며 유의미한 수준의 우울이나 불안 증상은 호소하지 않았다.

2014년 International Restless Legs Syndrome Study Group에서 발표한 하지불안증후군 진단 기준에 따르면 다음의 다섯 가지 필수 조건을 모두 만족할 때 진단할 수 있다[1]. 첫째, 주로 다리에서 느껴지는 불편하고 불쾌한 감각에 의하여 다리를 움직이고 싶은 충동이 유발된다. 둘째, 휴식이나 비활동시 시작되거나 악화된다. 셋째, 걷기, 스트레칭 등의 움직임에 의하여 부분적 또는 완전히 완화된다. 넷째, 주간보다 저녁이나 야간에 증상이 심해진다. 다섯째, 이러한 증상이 근육통, 정맥 울혈, 하지 부종, 관절염, 근육경련 등 다른 질환으로 설명되지 않아야 한다. 하지불안증후군은 수면다원 검사 없이도 임상 증상만으로 진단이 가능하다.

이 외에도 환자는 입면 후 반복적인 각성, 야간 빈뇨, 심한 코골이, 구강 건조, 과도한 주간졸림을 호소하였다. ESS 점수는 17점으로 과도한 주간졸림(10점 이상) 및 중증 졸음(16점 이상)에 해당한다. 이러한 증상은 폐쇄수면무호흡을 시사하며 비만 및 증가된 허리 둘레는 주요 위험 인자로 평가된다. 국제 수면장애 분류 제3판(International Classification of Sleep Disorders 3rd edition, ICSD-3)에 따르면 성인 폐쇄수면무호흡의 진단은 다음 두 조건 중 하나를 만족할 때 가능하다[2]. 수면다원 검사에서 시간당 5회 이상의 폐쇄성 호흡 사건이 확인되면서 주간졸림, 피로, 불면 등의 수면 관련 증상이나 수면 중 숨막힘, 헐떡임, 반복적인 코골이 또는 무호흡이 보고되거나 관찰된 경우나 증상 유무와 관계없이 시간당 15회 이상의 폐쇄성 호흡 사건이 확인되는 경우이다. 이러한 기준에 따라 수면다원 검사는 수면무호흡 진단에 필수적인 검사이다.

환자는 수면 중 다리를 주기적으로 움찔거린다는 이야기를 들은 바 있으며 이는 수면 연속성을 방해하는 주기사지운동장애(periodic limb movement disorder, PLMD)를 시사한다. 이 질환은 성인의 경우 수면다원 검사를 통해 측정한 주기사지운동 지수(periodic limb movements index, PLMI)가 시간당 15회 이상, 소아에서는 시간당 5회 이상이면서 수면의 방해나 주간기능장애가 동반될 때 진단할 수 있다. 단 이러한 증상은 하지불안증후군, 폐쇄수면무호흡, 렘수면행동장애, 기면증 등 다른 수면 질환으로 더 잘 설명되지 않아야 하며 특히 하지불안증후군이 확인된 경우에는 PLMD를 별도로 진단하기보다는 수면 중 주기사지운동(periodic limb movements during sleep, PLMS)을 동반 소견으로 기술하는 것이 원칙이다[2].

환자는 충분한 수면 기회와 적절한 수면 환경에도 불구하고 입면장애 및 수면유지장애를 호소하였으며 유의한 주간졸림 등 주간기능 저하를 호소하였다. PSQI 13점, ISI 28점으로 설문지를 볼 때 수면의 질 저하 및 중등도 이상의 불면 증상이 확인된다. ICSD-3에 따르면 이러한 양상은 만성 불면장애(chronic insomnia disorder)에 부합하나 하지불안증후군이나 수면무호흡 등 다른 수면장애에 의하여 더 잘 설명될 가능성이 있어 현 시점에서 단독 진단은 유보적이다[2].

하지불안증후군이 의심될 경우 이차적 원인 감별을 위하여 복용 약물 확인과 함께 기초 혈액 검사가 필요하다. 철 결핍은 가장 흔한 원인이므로 혈색소, 페리틴(ferritin), 철결합글로불린포화도(transferrin saturation, TSAT) 등을 확인하며 말초 빈혈이 없어도 중추 철 결핍에 의한 증상이 가능하다. 또한 신기능, 갑상샘기능, 당뇨, 비타민 결핍(folic acid, B12) 등 증상을 유발하거나 악화시킬 수 있는 전신 질환에 대한 감별을 위하여 관련 검사를 시행한다. 말초신경병증이나 신경근병증 등 유사 증후군과의 감별이 필요한 경우 이학적 소견에 따라 신경전도 검사, 근전도 검사, 영상 검사 등을 고려한다. 폐쇄수면무호흡 유무를 평가하기 위하여 수면다원 검사가 필요하며 이 검사는 하지불안증후군 환자에서 흔히 동반되는 PLMS의 유무 및 중등도를 객관적으로 평가하는 데에도 유용하다.

본 환자의 일반 혈액 검사에서 특이 소견은 없었으며 혈색소(hemoglobin) 13.0 g/dL, 혈청철(serum iron) 94 μg/dL, TSAT 23%로 정상이었으나 ferritin 22 ng/mL로 중추신경계 철결핍과 관련된 하지불안증후군을 시사할 수 있는 수준이었다.

수면다원 검사에서 총취침 시간(time in bed)은 511.5분, 총수면 시간(total sleep time)은 235분으로 수면 효율은 45.9%로 현저히 저하되어 있었다. 입면 이후 각성 시간(wakefulness after sleep onset, WASO)은 전체 수면 시간의 53.3%를 차지하여 수면유지장애가 확인되었으며 N1 수면 증가, N3 수면 소실 및 렘수면 감소 등 비정상적인 수면 구조를 보였다. 수면 잠복기는 8.5분으로 짧았지만 초기 N1 수면 진입 후 각성이 반복되어 연속 수면까지 약 2시간이 소요되었으며 이 기간 동안 하지불안증후군에 의한 반복 움직임이 관찰되었다. 그 결과 렘수면 잠복기는 297.5분으로 현저히 지연되어 있었다(Fig.).

폐쇄수면무호흡은 apnea-hypopnea index (AHI) 19.4/h로 중등도 수준이었으며 측와위 및 앙와위에서 AHI는 각각 8.3/h, 56.2/h로 뚜렷한 체위 의존성(positional dependency)이 확인되었다. 저호흡이 주로 관찰되었고 최저 산소포화도는 74%까지 저하되었으며 중등도 수준의 코골이가 확인되었다. 또한 PLMI 54.4/h, PLM arousal index 12.0/h로 심한 PLMS가 동반된 소견이었다.

2025년 미국수면학회(American Academy of Sleep Medicine, AASM) 가이드라인에 따르면 하지불안증후군 및 PLMD 치료의 첫 단계는 증상을 악화시킬 수 있는 요인(알코올, 카페인, 항히스타민제, 세로토닌작용제, 도파민길항제, 치료되지 않은 수면무호흡증 등)을 확인하고 제거하는 것이다[3]. 모든 유의한 증상을 보이는 하지불안증후군 환자에서는 혈청 ferritin 및 TSAT 측정이 권장되며 ferritin ≤75 ng/mL 또는 TSAT <20%인 경우 경구 또는 정주 철분 치료를 고려한다. 단 ferritin 75-100 ng/mL인 경우에는 경구 철분의 흡수율이 낮아 정주 철분 치료만 권장된다. 이는 혈중 ferritin 수치가 정상이더라도 중추신경계 철 결핍이 존재할 수 있는 하지불안증후군의 병태생리에 기반한 것이다. 정주 철분제 중에서는 ferric carboxymaltose가 강한 권고(strong recommendation)에 해당하며 iron sucrose는 효과가 제한적이고 말기 신부전이 동반된 환자에서 조건부(ferritin <200 ng/mL and TSAT <20%)로 사용할 수 있다(Table 1).

도파민작용제는 단기적인 증상 완화 효과는 명확하지만 장기 사용 시 증상 악화(augmentation), 약물 중단 시 반동성 악화, 충동조절장애 등의 부작용 위험이 있어 2025년 가이드라인에서는 표준적인 사용을 지양할 것(conditional recommendation against use)을 권고하고 있다. 대신 pregabalin, gabapentin 등 α2-δ ligand 계열 약물이 1차 치료제로 권장된다. 도파민작용제는 일시적으로 필요시 제한적으로 사용 가능하나 증상 악화(augmentation) 및 충동조절장애의 발생 여부를 정기적으로 모니터링하고 감량 및 중단 계획을 사전에 수립할 것이 권고된다.

본 환자에게는 카페인 섭취 중단을 권고하고 ferric carboxymaltose 1,000 mg 및 pregabalin 기반 약물 치료를 시작하였다. 또한 폐쇄수면무호흡에 대해 생활습관 개선 교육(규칙적 운동, 체중 감량)과 함께 양압기 치료를 시행하였다.

본 증례는 하지불안증후군과 이에 따른 수면 개시 불면증과 PLMS 그리고 폐쇄수면무호흡이 함께 관찰된 사례이다. 하지불안증후군은 다양한 빈도와 중증도로 나타나는 감각운동질환으로 조기 발병군(45세 이전)은 대칭적인 감각 분포, 가족력, 완만한 경과가 특징인 반면 본 증례와 같은 후기 발병군(45세 이후)은 비대칭적인 감각 분포나 하지 외 부위 침범이 흔하고 진행 속도가 빠르며 동반 질환의 빈도가 높다(Table 2) [4,5]. 드물게 하지 증상이 거의 없이 팔, 머리, 복부 등 전신의 다양한 부위에서 증상이 시작되기도 하므로 의심 환자에 대해서는 국제 진단 기준에 따른 평가와 치료 결정이 중요하다[6,7].

하지불안증후군 환자의 60-70%는 입면 곤란 및 반복적 각성과 같은 수면장애를 경험하며 감각 증상보다 불면 자체를 더 불편하게 인식하는 경우가 많다[4]. 전체 불면증 환자의 약 10%가 하지불안증후군을 동반하므로 불면을 주소로 내원한 경우 이에 대한 평가가 필수적이다. 하지불안증후군에서 나타나는 불면은 일반적인 수면제에 반응이 적거나 감각 증상이 호전된 이후에도 지속될 수 있다. 대부분 주간졸림은 뚜렷하지 않지만 피로, 집중력 저하, 우울감 등이 나타날 수 있으며 주간졸림이 심할 경우에는 폐쇄수면무호흡증이나 중추과다수면장애 등 다른 수면장애와의 감별이 필요하다. PLMS는 하지불안증후군 환자의 약 80% 이상에서 동반되며 피질 각성, 심박수 및 혈압 변화를 유발할 수 있다[1]. 그러나 이러한 생리 변화가 수면장애나 심혈관 위험에 미치는 영향은 아직 명확히 규명되지 않았다.

폐쇄수면무호흡증과 하지불안증후군은 각각 인구의 약 9-38%, 5-15%에서 나타나는 흔한 수면 질환이며 폐쇄수면무호흡증 환자의 최대 36%에서 하지불안증후군이 동반될 수 있다[8]. 두 질환이 함께 존재할 경우 수면의 단편화를 심화시키고 심혈관계 위험을 증가시킬 수 있다[9]. 또한 PLMS는 수면무호흡증 환자의 최대 50%에서 동반되며 수면 단절과 각성을 유발하여 하지불안증후군 증상을 더욱 악화시킬 수 있다. 양압기 치료는 수면의 연속성을 회복시켜 하지불안증후군 증상 및 PLMS를 완화하는 데 효과적이므로 두 질환이 동반된 경우 우선적으로 고려해야 하며 약물 사용을 줄이고 수면의 질을 향상시키는 데 도움이 된다[8].

본 증례에서는 입면장애 완화를 위하여 먼저 하지불안증후군에 대한 약물 치료를 시행하였고 증상 완화 후 수면다원 검사 결과에 따라 양압기 치료를 도입하였다. 그러나 하지불안증후군 치료만으로 불면 증상이 충분히 호전되지 않는 경우 불면증과 수면무호흡증이 함께 존재하는 복합장애(comorbid insomnia and sleep apnea, COMISA)의 가능성을 고려할 필요가 있다. 이 경우 불면 증상으로 인하여 양압기 적응이 어려울 수 있으므로 인지 행동 치료를 포함한 불면증 치료를 선행하거나 병행하는 것이 양압기 순응도를 높이는 데 도움이 된다.