Subacute Combined Degeneration due to Vitamin B12 Deficiency with Serologic Evidence of Autoimmune Gastritis and Non-specific Endoscopic Findings
- Hee-Jin Cho, MD, Changho Kim, MD PhDa, Jin-Sung Park, MD PhD
비특이내시경 소견을 보인 환자에서 자가면역위염 시사 혈청 소견이 동반된 비타민B12 결핍 아급성 연합 변성
- 조희진, 김창호a, 박진성
- Received May 23, 2025; Revised August 21, 2025; Accepted September 8, 2025;
- ABSTRACT
-
Subacute combined degeneration (SCD) is a neurological complication of vitamin B12 deficiency, typically affecting the posterior and lateral spinal cord. We report a case of SCD presenting with sensory ataxia and macrocytic anemia, caused by autoimmune gastritis despite chronic gastritis without marked atrophy. The diagnosis was confirmed by spinal magnetic resonance imaging showing hyperintense lesions in the dorsal columns with an inverted V sign, elevated methylmalonic acid and homocysteine, and positive intrinsic factor antibodies. This case emphasizes the need to consider SCD in patients with compatible symptoms, even when gastrointestinal evaluations are inconclusive.
아급성 연합 변성(subacute combined degeneration, SCD)은 비타민B12 결핍에 의하여 발생하는 대표적인 중추신경계 질환으로 척추의 뒤기둥(posterior column) 및 가쪽기둥(lateral column)의 탈수초 병터가 특징이다[1]. 비타민B12 결핍의 주요 원인에는 자가면역위염(autoimmune gastritis, AIG)으로 인한 악성 빈혈, 흡수장애, 위 또는 회장의 절제, 만성 음주, 장기간의 채식 등이 있다[2]. 조기 인지와 비타민B12 보충 치료는 비가역적 신경 손상을 예방하는 데 중요하다. 본 증례에서는 내시경에서 위축 소견이 뚜렷하지 않았음에도 신경계 진찰을 바탕으로 AIG에 의한 비타민B12 결핍으로 인한 SCD 환자를 경험하였기에 이를 보고한다.
- 증 례
- 증 례
63세 남자가 2개월 전부터 발생한 감각이상과 보행장애로 병원에 왔다. 증상은 발바닥의 통증으로 시작되어 악화되었고 점차 양손의 저림, 고유감각 저하, 빈번한 낙상을 호소하였다. 신경계 진찰에서 뇌신경기능과 근력은 정상이었으나 양측 하지에서 진동감각 및 위치감각이 저하되었고 깊은힘줄반사는 상지와 하지 모두에서 감소되어 있었다. 롬베르크(Romberg)징후는 양성이었으며 사지 실조는 뚜렷하지 않았으나 일자보행(tandem gait)은 수행하지 못하였다.혈액 검사에서 호모시스테인(homocysteine) >50 μmol/L, 메틸말론산(methylmalonic acid) 46.21 μmol/L (정상, ≤0.40)로 상승되어 있었으며 비타민B12는 224 pg/mL (정상, 187-883)로 감소되어 있었다. 말초혈액 검사에서 혈색소 7.8 g/dL, 평균적혈구용적(mean corpuscular volume, MCV) 138.4 fL (정상, 80.0-93.6)로 증가되어 있었으며 그물적혈구비율은 6.69% (정상, 0.67-1.92)로 상승되어 있었고 간접빌리루빈도 1.11 mg/dL (정상, ≤0.9)로 경미하게 증가되어 있었다. 이는 비타민B12 결핍에 의한 거대적혈모구빈혈(megaloblastic anemia)의 소견과 일치하였다. 뇌척수액 검사에서는 백혈구 1/mm3, 단백질 28.5 mg/dL, 포도당 47 mg/dL(혈청 포도당 97 mg/dL)로 모두 정상이었으며 올리고클론띠(oligoclonal band), 항아쿠아포린-4면역글로불린G항체(anti-aquaporin-4 immunoglobulin G antibody, anti-AQP4 IgG Ab), 항수초희소돌기아교세포당단백질항체(antimyelin oligodendrocyte glycoprotein antibody, anit-MOG Ab) 모두 음성이었다.몸감각유발전위(somatosensory evoked potential, SSEP) 검사에서는 양측 정중신경(median nerve)의 중심전도로 지연이 확인되었고 양측 정강신경(tibial nerve)에서도 전도 이상이 의심되었다. 척수 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)에서는 경추 및 흉추의 뒤기둥에 고신호병터가 확인되었고(Fig. A) 가로횡단면에서 뒤집힌 V징후(inverted V sign)가 관찰되었다(Fig. B). 상부위장관내시경에서는 만성 위염 소견만 관찰되었으며(Fig. C) 조직 검사에서도 만성 위염이 확인되었다. 헬리코박터균(Helicobacter pylori)에 대한 중합효소사슬반응(polymerase chain reaction, PCR)은 음성이었고 혈청 가스트린(gastrin)은 575 pg/mL (정상, 13-115)로 상승되어 있었다. 위벽세포항체(anti-parietal cell antibodies)는 음성이었으나 내인자(intrinsic factor, IF)항체는 양성이었다. 위점막 생검에서는 모든 부위에서 만성 위축위염 소견이 보였고 위바닥(fundus)에서는 위오목증식(foveolar hyperplasia)이, 위몸통(mid body)에서는 위오목증식 및 장상피화생(intestinal metaplasia)이 추가적으로 관찰되었다. 소화기내과 협진을 통해 AIG가 고려된다는 답변을 받았으며 신경계 진찰과 영상 및 혈청 검사 소견을 종합하여 AIG로 인한 비타민B12 결핍에 의한 SCD로 진단하였다.근육 주사로 사이아노코발라민(cyanocobalamin) 1,000 μg/day를 7일간 투여하였고 이후 스스로 서기 및 균형을 잡는 증상이 호전되었다. 치료 1주 후 시행한 재검사에서 메틸말론산은 1.20 μmol/L, 호모시스테인은 11.23 μmol/L, 비타민 B12는 2,785 pg/mL로 호전되었으며 감각이상도 점차 호전되어 자가보행이 가능해졌다.
- 고 찰
- 고 찰
AIG는 비교적 드문 위장관질환으로 일반 인구에서의 유병률은 0.3%에서 2.7%로 보고되고 있다[3]. 서양에서 동양보다 빈도가 높은 것으로 알려져 있으나 이는 아시아에서 헬리코박터균 관련 위축위염의 유병률이 높아 감별이 어려운 점이 영향을 미쳤을 가능성이 있다[4]. 10,822명을 대상으로 한 일본의 대규모 연구에서는 헬리코박터균 제균 치료를 받은 환자에서 자가면역위축위염(autoimmune atrophic gastritis, AAG)이 위내시경에서 간과되는 경우가 많아 실제 유병률이 과소평가되었을 수 있음을 시사하였다[5]. 국내 유병률에 대한 연구는 매우 제한적이나 한 연구에서 상부위장관내시경을 받은 1,101명 중 기무라 분류(Kimura-Takemoto classification)에서 개방형 3단계 위축이 확인된 55명에게 항위벽세포항체 검사를 시행하였을 때 총 11명이 양성으로 확인되어 AIG 유병률이 1.0%로 보고된 바 있다[6]. AIG는 여성에서 더 흔하며 남녀 비율은 약 2-3:1이고 대부분 60세 이상에서 진단된다[7]. 특히 제1형당뇨병, 자가면역 갑상샘염 등 자가면역질환의 병력 또는 가족력이 있는 경우 일반 인구 대비 5배 이상 높은 위험도를 보인다[8]. AIG에서는 주로 위산분비세포인 벽세포의 H+/K+ ATPase와 내인자에 대한 자가항체가 관여하며 각각 약 60-90%, 50-70%의 환자에서 혈청항체가 검출된다[9].AIG의 진단은 전통적으로 위몸통과 바닥에 국한된 위축 변화의 조직병리 확인을 기준으로 하며 항위벽세포항체 및 IF항체와 같은 혈청 지표와 내시경 소견이 이를 보조한다[10,11]. 병리 특징에는 산분비샘(oxyntic glands)의 소실, 장상피화생, 위오목증식, 거짓날문화생(pseudopyloric metaplasia) 등이 포함된다[10,11]. 일본에서 제안된 최신 진단 기준에 의하면 확진은 위 몸통 및 바닥 중심의 중증점막위축과 자가항체 양성 소견을 모두 만족하여야 하며 초기 단계에서는 뚜렷한 내시경위축 소견이 없더라도 조직병리와 자가항체 양성 소견만으로 진단이 가능함을 강조한 바 있다[11].본 증례 환자의 위점막 생검에서는 위날문방과 몸통 모두에서 위축 변화가 관찰되어 전형적인 AIG의 위날문방보존(antrum-sparing) 양상과는 일치하지 않았다. 하지만 위몸통에서 장상피화생과 위오목증식이 확인되었고 헬리코박터균 PCR이 음성이었으며 혈청에서 IF항체 양성과 고가스트린혈증이 동반된 점은 AIG의 가능성을 뒷받침한다. 따라서 본 환자는 조직학 확증이 불완전하다는 한계가 있으나 최근 제시된 진단 기준에 비추어 혈청 소견 및 임상 양상을 종합하였을 때 AIG 가능성이 높다고 판단하였다.IF는 위의 벽세포에서 분비되는 당단백질로 회장에서 비타민 B12 흡수를 위한 필수적인 역할을 한다. 악성 빈혈에서는 IF 또는 벽세포에 대한 자가항체가 존재하여 비타민B12 흡수를 방해하고 이로 인하여 전신 결핍 상태로 이어진다. 비타민B12는 메싸이오닌 합성 및 수초 유지에 중요한 역할을 하며 결핍되면 메틸화장애, 메틸말론산 축적, 수초 손상이 유발되어 척수의 뒤기둥 및 가쪽기둥에 병터가 발생한다[12]. 이로 인하여 감각실조, 감각이상, 경직 등의 증상이 SCD로 나타난다(Fig. D).국내에서 보고된 AIG로 인한 SCD 증례에서는 혈청비타민 B12 수치가 50.0-93.6 pg/mL 사이로 확인되었으나 본 증례에서는 224 pg/mL로 비교적 높은 수치에서도 증상이 발생하였다[13-15]. 혈 청비타민B12 수 치는 비 활성형인 합 토코린(haptocorrin) 결합분과 활성형인 트랜스코발라민(transcobalamin) 결합분의 총합으로 측정하기 때문에 조직 수준의 기능 결핍이 존재하더라도 수치가 정상하한대에 머물 수 있다. 또한 신경계 손상은 조혈계 이상보다 먼저 또는 독립적으로 나타날 수 있다[16]. 따라서 SCD를 진단할 때 신경계 증상과 MRI에서 뒤집힌 V징후와 같은 특징 및 메틸말론산, 호모시스테인의 상승을 종합적으로 판단하여야 한다(Table).본 증례에서는 타 의원에서 수 차례 시행한 위내시경에서도 만성 위염 소견 외에 뚜렷한 위축이 관찰되지 않아 생검도 시행되지 않았다. 그러나 신경계 증상, 영상 이상, 혈청 검사 결과를 바탕으로 본 병원에서 조직 생검을 진행하였고 이를 통해 AIG로 인한 비타민B12 결핍이 진단되었다. 본 증례는 위내시경에서 위축 소견이 뚜렷하지 않은 경우에도 비타민B12 결핍이 의심될 경우 신경계 평가와 면역학 검사 및 필요시 조직 생검을 진행할 필요가 있음을 시사하는 증례로 보고한다.
- Notes
- Notes
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ACKNOWLEDGEMENTS This research was supported by the KBRI basic research program through the Korea Brain Research Institute, funded by the Ministry of Science and ICT (25-BR- 04-01).
Figure.
(A) Sagittal T2-weighted MRI of the spine showing a longitudinal hyperintense signal predominantly involving the dorsal columns of cervical to upper thoracic cord levels. (B) Axial T2-weighted image at the level indicated in (A) demonstrating inverted V sign (arrow), a hallmark of subacute combined degeneration. (C) Upper gastrointestinal endoscopy showing mild diffuse erythema and mucosal granularity compatible with chronic gastritis, with no overt endoscopic atrophy. (D) Pathophysiological schema linking autoimmune gastritis to vitamin B12-related myelopathy. Gastric parietal cells produce intrinsic factor (IF), which binds dietary vitamin B12 and enables its uptake in the terminal ileum via the IF receptor. Absorbed B12 circulates on transcobalamin and serves as an essential cofactor for methionine synthase and for methylmalonyl-CoA mutase. In autoimmune gastritis, reduced IF-mediated absorption leads to cellular B12 deficiency, resulting in elevated homocysteine and methylmalonic acid and culminating in posterior column demyelination characteristic of subacute combined degeneration. vit.B12; vitamin B12, MTHF; methylenetetrahydrofolate, THF; tetrahydrofolate, MRI; magnetic resonance imaging.
Table.
Comparison of the present case with previously reported Korean cases of subacute combined degeneration associated with autoimmune gastritis.
| Study | Patient age | Patient sex | Endoscopy | Histology (biopsy) | Helicobacter pylori | Serum antibodies | Lab findings | Imaging |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Our case (2025) | 63 | Male | Chronic gastritis | Chronic atrophic gastritis | PCR negative | IF Ab (+) | B12, 224 pg/mL | C2-T3 dorsal column T2-weighted hyperintensity with inverted V sign |
| Intestinal metaplasia | APCA (-) | MMA, 46.21 μmol/L | ||||||
| Foveolar hyperplasia | Hcy, >50 μmol/L | |||||||
| Kim et al. [10] (2023) | 64 | Male | Erythema, atrophy | Tubular adenocarcinoma | RUT/PCR negative | IF Ab (+) | B12, 93.6 pg/mL | Cervical cord mild posterior column T2 weighted hyperintensity |
| Ulcerofungating mass | Mucosa pathology | APCA (+) | MMA, 0.43 μmol/L | |||||
| NR | Hcy, 35.45 μmol/L | |||||||
| Lee et al. [11] (2015) | 46 | Female | NR | NR | NR | IF Ab (+) | B12, 80 pg/mL | T9-L1 dorsal column T2-weighted hyperintensity |
| APCA (+) | ||||||||
| Park et al. [12] (2005) | 56 | Male | NR | NR | NR | IF Ab (+) | B12, 50 pg/mL | C2-T2 dorsal column T2-weighted hyperintensity |
| Hcy, 56.2 μmol/L |
- REFERENCES
- REFERENCES
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