Is Tissue Plasminogen Activator Safe for Meningitis?
- Sun Jae Moon, MDa, Jiyun Park, MDa, DongHyun Hwang, MDa, Kyongha Baek, MDa, Young Seo Kim, MDa,b,c
뇌수막염 환자에서 조직플라스미노젠활성제 주입은 안전한가?
- 문선재a, 박지윤a, 황동현a, 백경하a, 김영서a,b,c
- Received June 26, 2025; Revised August 8, 2025; Accepted August 11, 2025;
- ABSTRACT
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A 70-year-old man presented with sudden aphasia and right-sided weakness. Diffusionweighted imaging revealed multiple small infarctions in the left cerebral hemisphere. Tissue plasminogen activator was administered approximately 4 hours and 10 minutes after symptom onset. Subsequent fever and elevated C-reactive protein levels led to a diagnosis of meningitis. The patient fully recovered following antibiotic therapy. This case demonstrates the safety profile of tissue plasminogen activator administration in ischemic strokes secondary to meningitis.
급성기 뇌경색의 치료는 빠른 시간 내의 대응이 매우 중요하다. 특히 증상 발현 후 4.5시간 이내에 조직플라스미노겐활성제(tissue plasminogen activator, tPA)를 투여하는 것이 뇌경색 환자의 예후를 크게 개선할 수 있는 것으로 알려져 있다[1]. 그러나 뇌수막염 환자에서도 뇌경색이 동반될 수 있으나 tPA 사용에 관한 진료지침은 없으며 실제 임상에서도 tPA를 투여하였다는 증례 보고는 드물다[1-10].
저자들은 갑자기 발생한 실어증, 우측 편마비로 뇌경색이 진단된 환자에게 tPA를 투여하였고 이후 뇌수막염이 진단되었지만 뇌출혈을 포함한 신경계 증상 악화 없이 회복된 증례를 경험하였기에 뇌수막염 환자에서 뇌경색 그리고 tPA 사용에 관하여 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
- 증 례
- 증 례
70세 남자가 초기 발열로 지역 응급 의료 센터에 방문하여 진료 중 추가 발열이나 경련 없이 실어증과 우측 근력 저하가 나타났다. 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 확산강조영상에서 좌측 대뇌동맥 영역에 다발성 고신호강도의 병변이 확인되어 초급성 뇌경색의 치료를 위하여 본원 응급실로 증상 발생 4시간 만에 전원되었다(Fig. A).환자는 고혈압과 전립샘비대증 약제를 복용 중이었으며 최근 세균뇌수막염(뇌척수액 백혈구 579/μL [호중구 67.7%], 단백질 166 mg/dL, 포도당 66 mg/dL, 혈중 포도당 165 mg/dL)으로 항생제 치료 후 특별한 후유증 없이 20일 전에 퇴원하였다.전원 당시 혈압은 123/57 mmHg, 체온 36.7℃로 정상 범위였다. 응급실에서 시행한 신경계 진찰에서 의식은 명료하였으나 단순 명령 수행과 이름 대기 모두 불가능하였으며 알 수 없는 발화만 반복하여 유창성도 저하되어 있는 완전실어증이 확인되었다. 우측 상하지의 근력은 Medical Research Council (MRC) 4등급으로 저하되어 있었다. 그 외 경부 강직을 포함한 수막자극징후와 다른 이상은 관찰되지 않았다. 갑작스러운 완전실어증과 우측 근력 저하가 있었고 자기공명영상에서 뇌경색이 확인되어 증상 발생 4시간 10분에 tPA 투여를 시작하였다.증상 발생 4시간 40분에 추가로 진행된 확산강조영상에서 처음 확인된 뇌병변 이외에 대뇌 피질을 따라 고신호 병변이 추가로 확인되었다(Fig. B). T1 조영증강영상에서 뚜렷한 연수막 조영증강은 확인되지 않았다(Fig. C). 한달 전 뇌수막염으로 입원하여 진행한 뇌혈관영상과 비교하여 경미한 좌측 중대뇌동맥 위분지에 동맥경화가 악화 없이 확인되었다(Fig. D).tPA 투여 1시간 후 우측 근력은 MRC 5등급으로 호전되었으나 여전히 완전실어증이 확인되었다. 증상 발생 10시간 후 38.5℃의 발열이 확인되어 진행한 혈액 검사에서 백혈구 32.49×103/μL (정상, 4-10×103/μL), C-반응단백질 122 mg/L (정상, 0-5 mg/L)로 증가되어 있었다. 폐, 복부 전산화단층촬영에서 뚜렷한 발열의 원인이 확인되지 않았다. 증상 발생 12시간 후 진행한 뇌파에서 뇌전증모양방전을 포함하여 특이 소견이 관찰되지 않았다.뇌병변, 발열, 백혈구와 C-반응단백질의 상승 소견을 고려하여 뇌수막염의 재발을 확인하기 위한 척추천자를 고려하였다. 하지만 tPA 투여로 즉시 시행할 수 없어 광범위 항생제(세프트라이악손[ceftriaxone] 2 g, 반코마이신[vancomycin] 1 g, 암피실린[ampicillin] 2 g) 투여를 먼저 시작하였고 tPA 투여 24시간 후 뇌척수액 검사를 진행하여 백혈구 726/μL (호중구 71.5%), 단백질 225.2 mg/dL, 포도당 51 mg/dL, 혈중 포도당 171 mg/dL를 확인하였다. 환자는 뇌수막염에 의한 뇌경색이 발생한 것으로 최종 진단하였다. 입원 중 뇌출혈을 포함한 출혈 부작용 없이 3주 후 증상이 호전되어 퇴원하였다.
- 고 찰
- 고 찰
본 증례와 같은 뇌수막염은 다양한 뇌혈관 합병증을 일으킬 수 있다. 이러한 감염은 혈관내피세포의 기능 부전, 혈관 투과성 변화, 혈소판 기능 부전, 응고 항진 상태 유도, 보체 활성화를 통해 혈관염과 뇌경색, 뇌출혈의 발생 위험을 증가시킨다[2-5].문헌 보고에 따르면 세균뇌수막염의 13-25%에서 뇌혈관 합병증이 발생하며 이 중 뇌경색은 9-25%에서 발생하고 뇌경색 환자에서 혈관염이 동반되는 경우가 63%에 이른다는 보고도 있다. 반면 뇌내출혈은 1-7%, 지주막하출혈은 1-5%의 빈도로 보고되고 있다[4,5]. 대표적인 원인균 중 폐렴사슬알균(Streptococcus pneumoniae)은 대혈관 및 소혈관을 침범하는 혈관염을 유발하여 뇌경색 발생 빈도가 높으며 황색포도알균(Staphylococcus aureus)은 감염심내막염과 연관되어 패혈색전증에 의한 뇌경색과 거짓동맥류로 인한 뇌출혈 위험성이 높다고 알려졌다. 결핵균에 의한 수막에서는 15-60%까지 뇌혈관 합병증이 발생하는데, 대부분 뇌경색으로 발현된다고 보고된다[2-5].따라서 두통이나 발열, 수막자극징후 없이 조음장애, 편마비와 같은 신경계 증상이 먼저 나타나고 영상 검사에서 뇌경색이 확인된 경우 초급성기 치료를 위하여 tPA 사용을 고려해 볼 수 있지만 뇌수막염 환자에서 tPA 사용에 대한 증례 보고는 매우 드물다.Malinovic 등[6]은 증상 발생 4시간 17분째에 tPA를 사용하였고 이후 MRI 소견과 배농을 통해 중이염에 의한 뇌수막염을 진단하여 척추천자 없이 항생제 치료 후 호전된 경우를 보고하였다. Gee 등7과 Peng 등8은 tPA 투여 후 발열이 나타나 척추천자를 통해 각각 카프노사이토파가 카니모르수스(Capnocytophaga canimorsus)에 의한 세균뇌수막염과 결핵뇌수막염을 진단하고 출혈 없이 치료한 증례를 보고하였다.Shang 등[9]은 폐렴사슬알균에 의한 세균뇌수막염을 진단받아 치료 3일째 급성 신경계 변화가 발생하여 tPA를 투여한 후 광범위 뇌내출혈이 발생한 증례를 보고하였다. 이 사례는 이미 세균뇌수막염이 진단되어 가이드라인에서 금기는 아니지만 일반적으로 출혈 위험성으로 인하여 tPA가 권장되지 않는 상황으로 증례 해석에 주의가 필요하다[1,10].본 증례와 기존 발표된 증례들은 초급성기 뇌경색 환자에서 tPA를 사용한 뒤 뇌수막염이 진단되더라도 비교적 안전하게 치료할 수 있음을 시사한다. 이는 신경과 의사들에게 tPA 사용의 안정성에 대한 임상 근거를 제공하고 치료를 결정하는 데 도움이 되기를 기대한다.
- Notes
- Notes
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ACKNOWLEDGEMENTS 이 논문은 2025년도 원광대학교 교비 지원에 의해 수행되었다.
Figure.
Brain magnetic resonance imaging of the patient. (A) Initial diffusion-weighted imaging (DWI) revealed multiple small diffusion restrictions in the left cerebral hemisphere (red circles). (B) Follow-up DWI obtained after 3 hours revealed additional lesions and suspected high signal intensity in the left cerebral cortex (red arrows). (C) T1 gadolinium-enhanced imaging showed no prominent meningeal enhancement. (D) Magnetic resonance angiography revealed stenosis in the superior division of the left middle cerebral artery (red arrowhead).
- REFERENCES
- REFERENCES
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