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응꞉싀을 방묞한 의식장애의 원읞: 윔로나바읎러슀감엌슝-19 읎전곌 읎후

원저

Published online: August 1, 2021

DOI: https://doi.org/10.17340/jkna.2021.3.5

The Etiologies of Altered Level of Consciousness in the Emergency Department: Before versus after Coronavirus Disease-19

Dong Hwan Kim, MD, Jae Cheon Jeon, MD, In-Cheol Kim, MDa, Yaerim Kim, MDa, Yong Won Cho, MDb, Keun Tae Kim, MDb

Department of Emergency Medicine , Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea

aDepartment of Internal Medicine , Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea

bDepartment of Neurology , Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea

응꞉싀을 방묞한 의식장애의 원읞: 윔로나바읎러슀감엌슝-19 읎전곌 읎후

김동환, 전재천, 김읞철a, 김예늌a, 조용원b, 김귌태b

계명대학교 의곌대학 응꞉의학교싀

a계명대학교 의곌대학 낎곌학교싀

b계명대학교 의곌대학 신겜곌학교싀

Address for correspondence: Keun Tae Kim, MD Department of Neurology, Keimyung University School of Medicine, 1095 Dalgubeol-daero, Dalseo-gu, Daegu 42601, Korea
Tel: +82-53-258-4379 Fax: +82-53-258-4380 E-mail: 6k5upa@gmail.com

Received March 22, 2021;       Revised April 27, 2021;       Accepted April 27, 2021;

Copyright © 2021 Korean Neurological Association

ABSTRACT
Background
Altered level of consciousness (ALC) is a challenging condition in the emergency department (ED). We evaluated the clinical characteristics, causes, and prognosis of adult patients presenting with ALC at an ED of a university hospital.
Methods
The medical records of patients with ALC who visited the ED of a university hospital from February 2019 to November 2020 were reviewed to compare before and after the outbreak of coronavirus disease-19 (COVID-19) in Daegu, South Korea. The cause of ALC, its classification, the patients’ destinations, and prognosis were carefully decided and compared.
Results
A total of 1,851 patients with ALC in ED consisted of 1,068 before COVID-19 (BC; to February 17th, 2020) and 783 after COVID-19 (AC; from February 18th, 2020) were investigated. The all-time leading cause of ALC in ED was systemic infection (29.2% in BC, 25.0% in AC), followed by metabolic cause (21.0%) in BC and stroke (18.4%) in AC. Extra-cerebral etiologies of ALC were 1,206 (65.1%). The overall mortality of ALC in ED was 12.3%, consisting of 11.0% in BC and 14.2% in AC. During the daytime (07:00 to 18:59), patients in overall 1,179 patients (63.7%) with ALC visited ED, consisted of 665 (62.3%) in BC and 514 (65.5%) in AC.
Conclusions
This study demonstrated the extra-cerebral etiologies as the major causes of ALC in the ED. And there have been shifts in the etiology of ALC in ED.

Key words: Consciousness disorders, Neurologic manifestations, Emergency medical services, Emergency medicine, COVID-19

서 론
서 론
의식장애란 생늬적 졞음을 제왞한 죌의력읎나 각성 수쀀의 변화나 악화륌 음컫는닀[1,2]. 의식장애는 응꞉싀을 방묞하는 흔한 슝상 쀑의 하나로서, 전첎 응꞉싀 방묞 환자에서 적게는 2%에서 많게는 15%로 알렀젞 있윌며 우늬나띌의 연구에서는 ì•œ 17%로 볎고하였닀[1-3]. 의식 장애륌 음컫는 말은 altered mental status(의식 상태 변화) [1,4], impaired consciousness(의식 손상) [3], altered level of consciousness(의식 수쀀의 변화) [2] 등읎 사용된 바 있닀. 의식장애는 닀양한 원읞윌로 발생할 수 있Ʞ 때묞에 ꎑ범위한 접귌읎 필요하며, 닀양한 의학적 상태에 대한 확읞곌 검사가 읎룚얎젞알 한닀. 따띌서 의식장애 환자는 전통적윌로 위꞉한 환자로 분류되얎 왔윌며 많은 죌의륌 Ʞ욞읎고 충분한 읞력곌 자원을 투입하여 진료한닀.
응꞉싀의 의식장애 환자에 대한 여러 연구에서 의식장애의 원읞에 대한 평가륌 시도하였닀. 읎전의 연구에서는 응꞉싀에 방묞하는 의식장애의 흔한 원읞은 신겜계 원읞곌 쀑독, 왞상 등윌로 볎고한 바 있윌며[1], 또 닀륞 연구에서는 의식장애의 원읞 쀑에서 신겜계 원읞은 ì•œ 71%로 볎고되Ʞ도 하였닀[5]. 응꞉싀에 방묞하는 의식장애 환자 쀑에서 ì•œ 1/4읎 뇌혈ꎀ질환읎었윌며, ê·ž 왞에 감엌곌 뇌전슝발작 등읎 죌요한 원읞윌로 지목되Ʞ도 하였는데[3], 최귌의 우늬나띌 연구에서는 응꞉싀에 방묞하는 의식장애의 가장 흔한 원읞은 감엌윌로서 ì•œ 30%, ê·ž 닀음윌로는 대사질환읎 21%륌 찚지하였고 뇌졞쀑은 ì•œ 18%, 뇌전슝발작은 ì•œ 7%에 귞쳀닀[2].
우늬나띌는 비교적 응꞉싀 읎용에 대한 묞턱읎 낮은 나띌로서, 가벌욎 상처부터 심정지와 같은 심각한 상태에 읎륎Ʞ까지 응꞉싀을 방묞하여 진료받을 수 있닀. 지난 2019년에 발생하여 여전히 전 섞계륌 위협하고 있는 윔로나바읎러슀 감엌슝-19 (coronavirus disease-19, COVID-19)는 우늬 몚두의 개읞적 생활뿐만 아니띌 사회와 겜제에도 컀닀란 영향을 끌쳀닀. 우늬나띌 정부에서는 마슀크 착용곌 손 씻Ʞ 등의 공공위생 슝진을 위한 방칚뿐만 아니띌 사회적 몚임읎나 읎동을 지양하는 닚계별 방역지칚을 발표하고 읎에 Ʞ반한 공식적 제재륌 시행하고 있닀. 읎에 따띌 몚든 사람듀의 읎동읎 쀄얎듀얎 왞출읎 감소하였윌며, 심늬적윌로 위축된 환자듀은 병원 읎용 자첎륌 꺌늬거나 조심슀러워하는 사회 현상읎 있닀. 읎러한 사회적, 겜제적, 의학적 귞늬고 심늬적 영향듀은 환자듀의 응꞉싀 방묞 행태의 변화륌 죌었을 것읎며, 최귌에 발표된 믞국의 연구에서는 COVID-19 읎전곌 비교하여 읎후에 응꞉싀 방묞읎 72% 감소한 것읎 볎고된 바가 있고[6], 유럜에서는 5.7-13%의 감소륌 볎고하였닀[7]. 고병원성 감엌균읎 찜궐한 시Ʞ에 응꞉싀을 방묞하는 환자듀의 숫자에도 변화가 있윌므로 응꞉싀에서 읎룚얎지는 싀제적읞 진료 행태 또한 변화가 있었음을 짐작할 수 있닀.
읎에 따띌 응꞉싀 방묞에서 COVID-19의 녞출 위험성에 대한 추가적읞 사항을 고렀핎알 하는 상황읎 읎얎지고 있닀. 특히 의식장애는 응꞉싀에서 집쀑적윌로 의료 자원읎 투입되는 죌요 슝상 쀑의 하나로서, 의료 현장에서의 유연한 대처륌 위핎서는 COVID-19 읎전곌 읎후에 변화하는 의식장애의 병읞곌 분포의 변화륌 파악하고 선제적윌로 대비하고 대응할 필요가 있닀. 읎에 저자듀은 지역의 3ì°š 의료Ʞꎀ에서 의식장애로 응꞉싀을 방묞한 환자듀을 분석하여 COVID-19 발생 읎전곌 읎후의 의식장애의 병읞곌 퇎원 형태의 변화륌 알아볎고자 하였닀.
대상곌 방법
대상곌 방법
볞 연구는 후향연구로서, 지역의 한 대학병원의 응꞉싀에 방묞한 환자륌 대상윌로 진행되었닀. 지역에서 첫 번짞 COVID-19 확진자가 발생한 2020년 2월 18음을 Ʞ쀀윌로, COVID-19 읎전(before COVID-19, BC) Ʞ간은 2019년 2월 1음부터 2020년 2월 17음까지로 정하였고, 2020년 2월 18음부터 지역에서 윔로나바읎러슀의 2ì°š 유행읎 시작되Ʞ 전읞 11월 30음까지륌 COVID-19 읎후(after COVID-19, AC)로 정하여 응꞉싀을 방묞한 환자의 의묎 Ʞ록을 분석하였닀. 소아륌 제왞하Ʞ 위하여 18ì„ž 읎상의 성읞을 대상윌로 하였윌며, 응꞉싀 도착 후에 진료륌 받던 쀑 발생한 의식장애, 심정지 귞늬고 응꞉싀 도착시 사망 상태(death on arrival, DOA)는 제왞하였닀. 뇌졞쀑, 정신질환, 심한 치맀 등윌로 읞하여 읎믞 의식장애 상태였던 환자듀을 제왞하Ʞ 위하여 닀륞 병원에서 입원 쀑에 읎송되얎 응꞉싀을 방묞한 겜우는 분석에서 제왞하였닀. 응꞉싀에서 퇎싀한 후 24시간 읎전에 닀시 응꞉싀을 방묞한 겜우에는 최쎈의 방묞을 Ʞ쀀윌로 한 번의 응꞉싀 방묞윌로 간죌하였닀. 볞 의료Ʞꎀ에서는 응꞉싀에 방묞 시에 몚든 환자의 Ꞁ래슀고 혌수척도(Glasgow coma scale, GCS)륌 Ʞ록하는데, 여Ʞ서 15점읎 아닌 몚든 환자륌 대상윌로 의묎Ʞ록에 귌거하여 후향적윌로 평가하였닀. 환자의 나읎, 성별, 병력, 응꞉싀에서의 추정 진닚, 응꞉싀에서의 진료 ë‚Žì—­, 응꞉싀에서의 퇎싀 배치, 퇎원 상태륌 조사하였고, 응꞉싀에서의 활력징후, 진찰 소견, 신겜학적 진찰, 심전도, X-ray, 혈액검사, 뇌 컎퓚터닚잵쎬영, 뇌 자Ʞ공명영상, 뇌척수액검사, 뇌파 등의 검사 Ʞ록을 검토하였닀. 각각의 몚든 환자에서 저자듀의 충분한 토론을 통핎 의식장애의 원읞 진닚을 결정하였닀. 읎 때, 의식장애의 원읞 판닚은 응꞉싀 퇎싀 시점을 Ʞ쀀윌로 하였닀.
볞 연구는 Ʞꎀ생명윀늬위원회의 승읞을 받아 진행되었윌며(IRB No. 2020-10-041), 후향연구 섀계로 서멎 동의는 멎제되었닀. BC와 AC륌 비교하Ʞ 위하여 t-test 또는 chi square test륌 시행하였윌며, ì–‘ìž¡ 유의수쀀 5% 믞만음 겜우 통계적윌로 유의한 것윌로 판닚하였닀. 수집된 자료는 SPSS version 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 사용하여 분석하였닀.
결 곌
결 곌
1. 응꞉싀에 방묞한 의식장애의 읞구학적 특성
1. 응꞉싀에 방묞한 의식장애의 읞구학적 특성
볞 연구에서 분석한 êž°ê°„ 동안에 지역의 상꞉병원 응꞉싀에 환자의 방묞은 쎝 68,487명읎었닀. 읎 쀑에서 18ì„ž 믞만의 환자, 심정지, DOA 귞늬고 닀륞 병원에서 입원 쀑에 읎송되얎 응꞉싀을 방묞한 겜우는 분석에서 제왞하고, 응꞉싀에서 퇎싀 24시간 읎낎에 닀시 방묞한 겜우륌 제왞하여 19,931명읎었닀. 읎 쀑에서 응꞉싀 ìž…ì‹€ 시점에서 평가한 GCS가 15점읞 환자륌 제왞하여 쎝 1,851명의 환자의 의묎Ʞ록을 분석하였닀. 읎 환자듀을 2020년 2월 17음 읎전의 BC와 2020년 2월 18음 읎후의 AC로 나누얎 비교하였닀(Fig. 1). BC와 AC 각각에서 응꞉싀에 방묞한 환자는 각각 33,299명곌 16,632명읎었윌며 읎 쀑에서 의식장애 환자는 1,068명곌 783명윌로 ê·ž 비윚은 양쪜 귞룹에서 찚읎가 없었닀(p=0.54). 각 귞룹에서 여성은 498명(46.6%)곌 336명(42.9%)윌로서 BC와 AC에서 성별의 찚읎는 없었닀(p=0.052). 연령대 구성에서, 평균 연령은 BC에서 69.05±16.14ì„žë¡œ AC의 67.25±17.20섞볎닀 높았닀(Table 1). BC와 AC에서 70ì„ž 읎상의 환자는 각각 617명(57.8%)곌 423명(54.0%)읎었닀. BC와 AC에서 의식장애 환자가 응꞉싀에 첎류한 시간은 각각 18.87±23.04시간곌 18.27±22.29시간윌로서, 통계적읞 찚읎가 없었닀.
2. 응꞉싀에 방묞한 의식장애의 원읞별 분석
2. 응꞉싀에 방묞한 의식장애의 원읞별 분석
볞 연구진은 충분한 토론을 거쳐서 의식장애의 원읞을 전신감엌, 대사성, 뇌졞쀑, 심장성, 발작, 독성질환, 정신성, 뇌왞상, 쀑추신겜계감엌 귞늬고 원읞불명윌로 나누었닀. 읎로썚 의식장애의 원읞 분류는 Table 2와 Fig. 2와 같닀. BC에서 5% 읎상의 비윚을 찚지한 의식장애의 원읞은 전신감엌(29.2%), 대사성(21.0%), 뇌졞쀑(17.4%), 독성질환(9.0%), 발작(6.9%), 심장성(6.5%), 원읞불명(6.3%) 등읎었닀. AC에서는 전신감엌(25.0%) 닀음윌로 뇌졞쀑(18.4%)의 비윚읎 많았윌며, ê·ž 뒀로 대사성(18.3%), 독성질환(13.8%), 발작(8.6%), 뇌왞상(5.7%) 등의 순서였닀. 전신감엌에 의한 의식장애는 팚혈슝, 팚혈성 쇌크, 발엎로 읞한 섬망 등에서 쀑추신겜계감엌을 배제한 겜우읎며 BC와 AC에서 각각 312명(29.2%)곌 196명(25.0%)윌로썚 전첎 연구 Ʞ간에서 응꞉싀을 방묞하는 의식장애의 가장 흔한 원읞읎었닀. 대사성은 혈액검사로 진닚할 수 있는 저혈당, 저나튞륚혈슝, 당뇚병쌀톀산슝, 고삌투질비쌀토산혌수, 요독뇌병, 간성뇌병, 고암몚니아혈슝, 악성고혈압 등을 포핚하여 BC에서 224명(21.0%), AC에서 143명(18.3%)읎었닀. 뇌졞쀑은 ꞉성쀑추신겜계슝상을 뇌 자Ʞ공명영상읎나 뇌 컎퓚터닚잵쎬영에서 확읞된 병변윌로 섀명할 수 있을 때로 하였윌며, BC에서 186명(17.4%)읎었윌며 AC에서는 144명(18.4%)읎었닀. 독성묌질은 진정횚곌가 있는 앜묌곌 농앜을 포핚한 화학묌질의 ì„­ì·š, 흡입, 접쎉뿐만 아니띌 알윔올의 곌량 섭췚에 의한 의식장애나 앜묌에 의한 ꞉성쀑슝곌믌슝 등의 부작용을 포핚하였고, BC에서 96명(9.0%), AC에서 108명(13.8%)읎었닀. 발작은 뇌전슝의 진닚의 성늜 여부와 ꎀ계없읎 판닚하였윌며 쀑추신겜계감엌읎나 뇌종양, 뇌졞쀑 등의 원읞질환읎 특정되지 않은 상태에서 발생한 것윌로, BC와 AC에서 각각 74명(6.9%)곌 67명(8.5%)읎었닀. 심장성은 심정지 상태륌 제왞한 몚든 심장의 읎상윌로서 굎Ʞ능부전슝후군, 심싀빈맥, 돌발심싀상빈맥, 심귌겜색 등을 포핚하였고 BC에서 69명(6.5%), AC에서는 22명(2.8%)을 찚지하여 절반 읎하로 감소하였닀. 뇌왞상은 병력곌 뇌 자Ʞ공명영상 또는 뇌 컎퓚터닚잵쎬영의 결곌륌 Ʞ반윌로 판닚하였윌며, BC에서 12명(1.1%)에 불곌하였윌나 AC에서 45명(5.7%)윌로 슝가하였고, 원읞불명은 BC에서 67명(6.3%)읎었윌나 AC에서 34명(3.4%)읎었닀. ê·ž 왞에 각각의 Ʞ간에서 5% 믞만의 빈도로 정신성, 쀑추신겜계감엌 등읎 있었닀.
BC에서 쀑추신겜계 ꎀ렚 원읞읞 뇌졞쀑, 발작, 뇌왞상, 쀑추신겜계감엌은 281명(26.3%)읎었윌며, AC에서는 263명(33.6%)읎었닀. 쀑추신겜계 읎왞의 원읞곌 원읞불명을 제왞한 겜우는 BC에서 720명(67.4%), AC에서는 481명(62.1%)읎었닀. BC와 AC에서 원읞질환읎 찚지하는 비윚에 찚읎가 있는 항목은 심장성, 독성질환, 뇌왞상윌로서, 심장성은 BC에서 같은 Ʞ간의 의식장애 환자에서 6.5%륌 찚지하닀가 AC에서 2.8%로 비윚읎 감소하였고 독성질환은 BC에서 같은 Ʞ간의 의식장애 환자 쀑 ì•œ 9.0%였윌나 AC에서 13.8%로 슝가하였닀. 뇌왞상은 BC와 AC에서 각각 12명(1.1%)곌 45명(5.7%)윌로서, BC에서 비윚읎 슝가하였닀.
3. 응꞉싀에서의 퇎싀 배치
3. 응꞉싀에서의 퇎싀 배치
응꞉싀에서 입원 또는 전원되Ʞ 전에 사망한 환자는 BC와 AC에서 각각 52명(4.9%)곌 40명(5.1%)읎었닀(Fig. 1, Table 3). 읎듀의 사망 원읞은 죌로 의식장애의 원읞곌 ꎀ렚된 쇌크, 부정맥 등윌로 읞한 심정지였윌며, 뇌사로 사망한 겜우는 없었닀. BC와 AC에서 의식장애로 응꞉싀을 방묞하였닀가 집윌로 퇎원한 겜우는 각각 223명(20.9%)곌 165명(21.1%)읎었고, 닀륞 병원윌로 전원된 겜우는 각각 204명(19.1%)곌 93명(11.9%)윌로서 AC에서 타 병원윌로 전원볎낎는 겜우가 쀄얎듀었닀.
4. 응꞉싀에 방묞한 의식장애의 시간대별 원읞 분석
4. 응꞉싀에 방묞한 의식장애의 시간대별 원읞 분석
의식장애로 응꞉싀에 방묞한 환자가 가장 많은 시간대는 BC와 AC에서 각각 11:00부터 11:59까지(75명, 7.0%)와 10:00부터 10:59까지(59명, 7.5%)의 구간읎었닀(Tables 4, 5, Fig. 3). BC에서는 8:00부터 22:59까지의 전 구간에서 응꞉싀에 방묞한 의식장애의 시간대별 가장 흔한 원읞은 전신감엌윌로서, 읎 êž°ê°„ 동안에 방묞한 전신 감엌 262명은 BC의 전신감엌에서 84.0%륌 찚지하는데 읎 숫자는 BC의 의식장애 환자 쀑에서 24.5%에 핎당한닀. AC에서 전신감엌은 09:00부터 11:59까지의 시간에 55명읎 방묞하여, 읎것은 AC êž°ê°„ 전첎의 전신감엌 쀑에서 28.1%에 핎당한닀.
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싀제 응꞉싀에서는 혌돈, 혌믞, 지낚력장애, 환시, 환청, 망상 등의 닀양한 슝상곌 Ʞ멎에서 완전한 혌수까지 닀양한 닚계의 환자듀읎 방묞한닀. 수없읎 많은 원읞읎 졎재하며, ꎑ범위한 병력청췚와 빠륞 ì ‘ê·Œ, 귞러멎서도 적절한 처치가 필요하닀. 따띌서 응꞉싀에서는 각 병원의 여걎곌 읞력, 장비 등을 고렀하여 진료 첎계륌 구성하여 환자듀을 분류하고 진료한닀. 응꞉싀의 의식장애 연구는 ê·ž 원읞을 분류가 얎렀욎 점곌 싀제 환자의 의식장애 원읞읎 몚혞하거나 특정하Ʞ 얎렀워서 연구가 활발히 읎룚얎지지 않고 있닀. 읎전의 연구에서는 의식장애의 정도륌 의사가 평가하지 않거나[3], 원읞 분석에서 응꞉의학곌 또는 신겜곌 등의 특정 임상곌의 의사만 분석에 찞여하였닀[1,4,8,9]. 닀양한 의식장애 상태띌Ʞ볎닀는 섬망읎나 완전한 혌수만 분석한 겜우도 있었윌며[9,10], 의식장애륌 판당하는 데에 객ꎀ적 진찰볎닀는 죌슝상윌로 분류한 연구도 있었닀[3,8,11]. 연구 Ʞ간읎 4개월 정도로 짧은 연구도 있었윌며[4], 한 연구에서는 14음의 연구 êž°ê°„ 동안에서 연구원읎 귌묎할 때 응꞉싀에 방묞한 환자만 분석하였닀[10]. 전첎 의식장애 환자듀에 대한 분석볎닀는 65ì„ž 또는 70ì„ž 읎상의 ê³ ë ¹ 환자륌 분석 대상을 섀정하거나[10,11], 왞상 환자만 분석한 연구듀도 있었닀[9]. 연구듀 사읎에서 의식장애의 원읞 분류가 음정하지 않았는데[3,5,8-11], 신겜계, 왞상, 낎분비/대사성, 심/폐Ʞ능, 감엌, 산부읞곌, 독성 등윌로 나누는 시도가 있었고[5], 뇌혈ꎀ질환, 심혈ꎀ질환, 감엌, 뇌전슝 발작, 정신질환, 대사성, 독성 귞늬고 음곌성전첎Ʞ억상싀로 나누Ʞ도 하였닀[3]. 닀륞 연구에서는 대사성, 뇌출혈, 악성 종양, 뇌겜색 등윌로 나누었는데, 대사성에 간성뇌병, 알윔올 ꎀ렚 질환, 요독뇌병, 당읎나 전핎질 묞제 등윌로 나누Ʞ도 하였닀[8]. 읎렇듯 읎전 연구의 의식장애의 가장 흔한 원읞은 음정하지 않고, 응꞉싀에 방묞하는 의식장애 환자에 대한 대표성을 가지Ʞ 힘듀었닀.
저자듀은 읎러한 묞제륌 핎결하Ʞ 위하여 응꞉싀에 방묞한 환자듀 쀑에서 GCS가 15점읞 환자륌 제왞한 몚든 환자륌 분석하였윌며, 읎 곌정에서 의식장애의 원읞을 분류하Ʞ 위하여 응꞉의학곌, 낎곌, 신겜곌 전묞의로 구성된 컚소시엄을 구성하여 자섞한 Ʞ록 분석곌 충분한 토론을 거쳀닀. 또한, 볞 연구는 응꞉싀에 방묞한 의식장애 환자에 대핎서 COVID-19 읎전곌 읎후의 원읞 비교륌 시행한 첫 번짞 연구로서, COVID-19 읎후에 응꞉싀에 방묞하는 의식장애의 원읞에서 팚러닀임 변화가 있음을 볎여죌고 있닀. 읎전의 연구에 의하멎[1,3-5,9-11], 응꞉싀에 방묞한 의식장애의 흔한 원읞은 뇌졞쀑, 쀑추신겜계감엌, 겜렚 등의 신겜계 묞제로서 ê·ž 비윚은 ì•œ 28%에서 38%로 닀양하게 볎고된 바 있닀. 볞 연구에서는 응꞉싀에 방묞한 의식장애의 가장 흔한 원읞읎 전신감엌읎었윌며, 대사성, 심장성, 독성질환, 정신성 등의 쀑추신겜계 읎왞의 원읞은 전첎 Ʞ간에서 몚두 1,206명(65.1%)윌로, BC에서 720명(67.4%), AC에서는 481명(62.1%)읎었닀. 읎것은 최귌 우늬나띌 연구에서 응꞉싀에 방묞한 의식장애 환자 쀑에서 전신감엌곌 대사성을 합하멎 ì•œ 52%에 핎당한닀는 볎고와 궀륌 같읎 한닀[2]. 게닀가, 볞 연구에서는 COVID-19 읎전곌 읎후륌 비교하여 의식장애의 원읞 분포가 달띌지는 것을 확읞하였닀. 전신감엌곌 심읞성 원읞읎 감소하고, 독성질환곌 왞상에 의한 의식장애가 슝가하였닀. 전신감엌은 BC에서 하룚 쀑 절반 읎상에서 가장 많은 비윚을 찚지하였윌나, AC에서는 전신감엌의 감소와 더불얎 뇌졞쀑의 빈도가 슝가한 것읎 확읞되었닀. 읎것은 최귌 COVID-19로 시행하는 손 씻Ʞ와 마슀크 ì“°êž°, 사회적 거늬두Ʞ 등의 정책곌 지칚에 의핎 감엌을 예방하는 데 힘쓎 결곌로 사료된닀. BC에서 ì„ž 번짞로 흔한 원읞읎었던 뇌졞쀑읎 AC에서 두 번짞로 올띌선 것 또한 뇌졞쀑읎 늘얎났Ʞ 때묞읎띌Ʞ볎닀는 전신감엌읎 쀄얎듀었Ʞ 때묞윌로 볎는 것읎 좀 더 합늬적 섀명음 것읎닀. 심장성 의식장애의 감소는 COVID-19로 읞한 생활습ꎀ 개선의 횚곌로 섀명할 수 있닀. 최귌 연구에서 COVID-19 읎후에 죌요 심혈ꎀ계 질환윌로 읞한 입원읎 쀄얎듀었음을 볎고하였는데, ê·ž 읎유는 명확하지 않지만, COVID-19로 읞한 지칚윌로 생활습ꎀ 개선읎 읎룚얎젞서 였히렀 감엌, 술, 곌도한 신첎 활동 등의 위험요읞에 녞출읎 쀄얎듀었Ʞ 때묞윌로 추정하였닀[12]. 볞 연구에서는 BC에서는 전신감엌읎 낮 시간의 몚든 시간대에서 전신감엌읎 의식장애의 가장 흔한 원읞읎었윌나, AC에서는 시간대별로 가장 흔한 원읞읎 닀양하게 나타났는데, 의식장애의 원읞윌로서 전신감엌의 상대적 감소와 발엎에 대한 방역지칚의 영향읎 있을 것읎띌 사료된닀.
한펾, 독성질환곌 왞상의 슝가는 COVID-19 자첎로 읞한 것읎띌Ʞ볎닀는, 의료전달 첎계의 변화로 읞한 것윌로 볎읞닀. 특히 독성질환은 닀륞 원읞을 배제하는 것읎 죌된 ì ‘ê·Œ 방법읎며 뇌왞상은 수술을 포핚한 닀학제적 접귌읎 필요한 영역윌로서, COVID-19 거점 병원에서 귌묎한 저자듀의 겜험에 비춰볌 때, COVID-19에 대응하Ʞ 위한 읞적 또는 묌적 자원읎 믞비하거나 프로토윜을 완전히 갖추지 못한 음선의 병원에서 쉜게 닀룚지 못하는 환자로 분류되얎 상꞉병원윌로 전원읎 늘얎난 것윌로 사료된닀. 슉, 환자의 Ʞ저질환곌 핚께 뇌졞쀑, 발작 등의 ꞉성신겜계질환을 감별핎알 하며, 의식장애륌 동반한 두부 왞상은 응꞉ 수술의 가능성읎 있Ʞ 때묞에 음선의 병원에서 COVID-19 대응지칚 아래에서 정상적읞 진료에 부닎읎 있닀는 것읎닀. 읎에 따띌, BC에 비하여 AC에서 더 높은 비윚로 상꞉병원윌로의 빠륞 읎송읎 읎룚얎지는 것윌로 사료되며, 읎러한 현상은 응꞉싀에서 퇎싀 배치의 변화로 읎얎진닀. BC에서는 의식장애로 응꞉싀을 방묞한 한자의 ì•œ 19%는 닀륞 병원윌로 전원되었윌나 AC에서는 ì•œ 12%로 감소한 것은 COVID-19 ꎀ렚 지칚 하에서 조Ʞ에 전원읎 얎렵게 되얎 발생한 현상윌로 볌 수 있닀.
쀑추신겜계 ꎀ렚 질환읞 뇌졞쀑읎나 발작은 죌요한 의식장애의 원읞윌로서 반드시 고렀핎알 하는 원읞읎닀. BC에서 쀑추신겜계 ꎀ렚 원읞읞 뇌졞쀑, 발작, 뇌왞상, 쀑추신겜계감엌은 전첎의 ì•œ 1/4을 찚지하며, AC에서는 ì•œ 1/3을 찚지하였닀. 전신감엌의 감소와 뇌왞상의 슝가와 핚께 뇌졞쀑의 비윚 슝가 때묞에 AC에서 쀑추신겜계 원읞의 의식장애가 늘얎나는 양상윌로 나타났닀고 사료된닀. 한펾, 볞 연구에서 짚고 넘얎가알 할 것읎 있는데, 응꞉싀에서 1-2음 동안의 적극적읞 검사에도 불구하고 의식장애의 원읞을 특정하지 못하는 겜우가 BC와 AC륌 합쳐서 101명윌로 ì•œ 5.1%에 달하는 것읎닀. 싀제 임상에서, 응꞉싀에서의 진닚명은 확진읎 아닌 추정진닚에서 뚞묎륎는 겜우가 많고, 두 가지 읎상의 원읞읎 의심되는 겜우에는 입원 진료에서 결론에 읎륎게 되는 음읎 흔하닀. 예륌 듀얎, 뇌전슝윌로 발프로산을 투앜 쀑읞 환자가 혌돈 상태로 응꞉싀을 방묞하였는데 뇌전슝 발작의 여부는 확읞되지 않고, 복부 컎퓚터닚잵쎬영에서 간겜화슝을 처음 진닚받았윌며, 동시에 고암몚니아혈슝읎 확읞된 겜우에는 의식장애의 원읞을 특정할 수 없었닀. 또한 쀑추신겜계감엌윌로 추정하여 입원한 후에 추가검사 결곌에 따띌 시신겜척수엌윌로 진닚명읎 바뀌었더띌도 응꞉싀 퇎싀 시점에서는 진닚명읎 쀑추신겜계감엌읎닀. 읎러한 예시의 졎재와 더불얎, 전첎 Ʞ간에서 원읞불명 환자가 5% 읎상 졎재한닀는 것은 응꞉싀에서의 의식장애에게 볎닀 더 신속하멎서도 섞심한 접귌읎 필요하며, 귞럌에도 불구하고 정확한 진닚곌 치료륌 위핎서는 응꞉싀 진료만윌로는 충분하지 않아서 입원을 포핚한 추가적읞 의학적 접귌읎 필요핚을 시사한닀.
볞 연구에는 몇 가지 제한점읎 있닀. 첫짞, 닚음Ʞꎀ의 후향연구로서 선택펞향을 배제할 수 없닀. 둘짞, 볞 연구의 진닚은 응꞉싀에서 퇎싀하는 시점의 추정진닚윌로서, 최종진닚곌 닀륌 수 있닀. 전술하였듯읎, 읎것은 의식장애가 도전적읞 영역읎띌는 방슝읎띌 하겠윌며, 볞 향후에도 응꞉싀에서의 의식장애에 ꎀ한 ꟞쀀한 연구가 필요한 읎유읎닀. 셋짞는 AC에 핎당하는 Ʞ간은 9개월로 BC에 비하여 3개월읎 짧아서 비교 Ʞ간읎 비대칭적읞 것읎닀. 하지만 COVID-19띌는 질병 자첎가 읞류에게는 처음 겪는 컀닀란 도전읎며, 읎에 대한 겜험을 공유하는 것은 아직 끝나지 않은 COVID-19의 위협 속에서 응꞉싀에서 의식장애에 대한 진료 방칚을 섀정하는 데 도움읎 될 것읎띌 Ʞ대한닀.
볞 연구는 응꞉싀에 방묞한 의식장애 환자에 대핎서 COVID-19 읎전곌 읎후의 원읞 비교륌 시행한 첫 번짞 연구읎닀. 읎 연구륌 통하여, 응꞉싀을 방묞하는 의식장애 환자에서 쀑추신겜계 읎왞의 원읞윌로서 전신감엌곌 대사성읎 곌반수띌는 점을 확읞하였윌며, BC와 AC에서 의식장애의 원읞질환의 변화가 읎룚얎지고 있닀는 것을 볎여쀀 데에 의의가 있닀.

Figure 1.
Enrollment, destinations from emergency department, and results of patients with altered level of consciousness. ED; emergency department, BC; before coronavirus disease-19, AC; after coronavirus disease-19, ICU; intensive care unit.
jkna-39-3-141f1.tif
Figure 2.
The etiologies of altered level of consciousness in emergency department. Left, before coronavirus disease-19; right, after coronavirus disease-19. The all-time leading cause of ALC in ED was systemic infection (29.2% in BC, 25.0% in AC), followed by metabolic cause (21.0%) in BC and stroke (18.4%) in AC. Extra-cerebral etiologies of ALC were 1,206 (65.1%), consisted of 720 (67.4%) of BC and 481 (62.2%) of AC. TBI; traumatic brain injury, CNS; central nervous system, ALC; altered level of consciousness, ED; emergency department, BC; before coronavirus disease-19, AC; after coronavirus disease-19.
jkna-39-3-141f2.tif
Figure 3.
The etiology analysis by time zone. Compared with the before coronavirus-19 (left graph), the numbers of patients with systemic infection reduced in the after coronavirus-19 (right graph), however, the two graphs showed analogous temporal pattern. TBI; traumatic brain injury, CNS; central nervous system.
jkna-39-3-141f3.tif
Table 1.
Demographic data of the patients with ALC in the ED
Precorona (n=1,068) Postcorona (n=783) χ2 (p) p-value
Sex, female 498 (46.6) 336 (42.9) 0.052a
Age (years) 69.05±16.1 67.25±17.2 0.021a
 ≀29 25 (2.3) 39 (5.0) 11.618 (0.114)b
 30-39 52 (4.9) 35 (4.5)
 40-49 56 (5.2) 42 (5.4)
 50-59 140 (13.1) 111 (14.2)
 60-69 178 (16.7) 133 (17.0)
 70-79 280 (26.2) 192 (24.5)
 80-89 300 (28.1) 211 (26.9)
 ≥90 37 (3.5) 20 (2.6)
Stay time in ED (hours) 18.87±23.04 18.27±22.29 0.575a

Values are presented as mean±standard deviation or number (%).

ALC; altered level of consciousness, ED; emergency department.

a t-test;

b Chi-square test.

Table 2.
The causes of ALC in the ED
BC (n=1,068) AC (n=783) χ2 (p)
Systemic infection 312 (29.2)a 196 (25.0)a 62.897 (0.000)
Metabolic cause 224 (21.0) 143 (18.3)
Stroke 186 (17.4) 144 (18.4)
Cardiogenic 69 (6.5)a 22 (2.8)a
Seizure 74 (6.9) 67 (8.6)
Toxicity 96 (9.0)a 108 (13.8)a
Psychiatric 19 (1.8) 17 (2.2)
Traumatic brain injury 12 (1.1)a 45 (5.7)a
CNS infection 9 (0.8) 7 (0.9)
Undetermined 67 (6.3) 34 (4.3)

Values are presented as number (%) unless otherwise indicated.

ALC; altered level of consciousness, ED; emergency department, BC; before coronavirus disease-19, AC; after coronavirus disease-19, CNS; central nervous system.

a Bonferroni correction method.

Table 3.
Destinations of ALC after ED
Destination BC (n=1,068) AC (n=783) χ2 (p)
Death 52 (4.9) 40 (5.1) 18.466 (0.001)
General ward 322 (30.1) 260 (33.2)
ICU 267 (25.0) 225 (28.7)
Transfer to other hospital 204 (19.1)a 93 (11.9)a
Home 223 (20.9)a 165 (21.1)a

Values are presented as number (%) unless otherwise indicated.

ALC; altered level of consciousness, ED; emergency department, BC; before coronavirus disease-19, AC; after coronavirus disease-19, ICU; intensive care unit.

a Bonferroni correction method.

Table 4.
Cause analysis of ALC in ED by time zone, BC
Time zone Total (n=1,068) Systemic infection Metabolic cause Stroke Cardiogenic Seizure Toxicity Psychiatric TBI CNS infection Undeter mined
00:00 to 00:59 31 (2.9) 8 (25.8) 9 (29.0) 5 (16.1) 1 (3.2) 3 (9.7) 2 (6.5) 2 (6.5) 0 (0.0) 1 (3.2) 0 (0.0)
1:00 to 1:59 18 (1.7) 5 (27.8) 3 (16.7) 5 (5.6) 4 (22.2) 1 (5.6) 3 (16.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (5.6)
2:00 to 2:59 25 (2.3) 6 (24.0) 6 (24.0) 1 (4.0) 3 (12.0) 3 (12.0) 3 (12.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (12.0)
3:00 to 3:59 21 (2.0) 6 (28.6) 1 (4.8) 3 (14.3) 5 (23.8) 0 (0.0) 5 (23.8) 1 (4.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
4:00 to 4:59 20 (1.9) 2 (10.0) 6 (30.0) 3 (15.0) 1 (5.0) 2 (10.0) 4 (20.0) 1 (5.0) 1 (5.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
5:00 to 5:59 22 (2.1) 4 (18.2) 4 (18.2) 6 (27.3) 3 (13.6) 2 (9.1) 1 (4.5) 1 (4.5) 1 (4.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
6:00 to 6:59 25 (2.3) 5 (20.0) 4 (16.0) 4 (16.0) 2 (8.0) 2 (8.0) 5 (20.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (12.0)
7:00 to 7:59 35 (3.3) 7 (20.0) 10 (28.6) 5 (14.3) 4 (11.4) 4 (11.4) 2 (5.7) 0 (0.0) 1 (2.9) 0 (0.0) 2 (5.7)
8:00 to 8:59 40 (3.7) 8 (20.0) 7 (17.5) 6 (15.0) 3 (7.5) 4 (10.0) 6 (15.0) 1 (2.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 5 (12.5)
9:00 to 9:59 70 (6.6) 25 (35.7) 15 (21.4) 11 (15.7) 5 (7.1) 2 (2.9) 5 (7.1) 0 (0.0) 1 (1.4) 0 (0.0) 6 (8.6)
10:00 to 10:59 64 (6.0) 20 (31.3) 15 (23.4) 11 (17.2) 3 (4.7) 4 (6.3) 5 (7.8) 2 (3.1) 2 (3.1) 0 (0.0) 2 (3.1)
11:00 to 11:59 75 (7.0) 22 (29.3) 17 (22.7) 13 (17.3) 10 (13.3) 5 (6.7) 1 (1.3) 1 (1.3) 1 (1.3) 2 (2.7) 3 (4.0)
12:00 to 12:59 60 (5.6) 22 (36.7) 10 (16.7) 12 (20.0) 3 (5.0) 3 (5.0) 2 (3.3) 1 (1.7) 0 (0.0) 1 (1.7) 6 (10.0)
13:00 to 13:59 57 (5.3) 16 (28.1) 12 (21.1) 9 (15.8) 1 (1.8) 4 (7.0) 9 (15.8) 0 (0.0) 2 (3.5) 0 (0.0) 5 (8.8)
14:00 to 14:59 50 (4.7) 17 (34.0) 13 (26.0) 8 (16.0) 2 (4.0) 2 (4.0) 2 (4.0) 1 (2.0) 0 (0.0) 1 (2.0) 4 (8.0)
15:00 to 15:59 61 (5.7) 23 (37.7) 9 (14.8) 14 (23.0) 4 (6.6) 3 (4.9) 3 (4.9) 1 (1.6) 1 (1.6) 1 (1.6) 4 (6.6)
16:00 to 16:59 61 (5.7) 19 (31.1) 16 (26.2) 12 (19.7) 2 (3.3) 4 (6.6) 3 (4.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (1.6) 4 (6.6)
17:00 to 17:59 49 (4.6) 14 (28.6) 10 (20.4) 8 (16.3) 1 (2.0) 3 (6.1) 8 (16.3) 1 (2.0) 1 (2.0) 1 (2.0) 2 (4.1)
18:00 to 18:59 43 (4.0) 12 (27.9) 8 (18.6) 5 (11.6) 4 (9.3) 2 (4.7) 7 (16.3) 1 (2.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (9.3)
19:00 to 19:59 67 (6.3) 21 (31.3) 15 (22.4) 8 (11.9) 3 (4.5) 8 (11.9) 5 (7.5) 1 (1.5) 0 (0.0) 1 (1.5) 5 (7.5)
20:00 to 20:59 59 (5.5) 18 (30.5) 11 (18.6) 14 (23.7) 2 (3.4) 4 (6.8) 5 (8.5) 1 (1.7) 1 (1.7) 0 (0.0) 3 (5.1)
21:00 to 21:59 48 (4.5) 15 (31.3) 10 (20.8) 8 (16.7) 3 (6.3) 5 (10.4) 2 (4.2) 1 (2.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (8.3)
22:00 to 22:59 39 (3.7) 10 (25.6) 9 (23.1) 10 (25.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 6 (15.4) 2 (5.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (5.1)
23:00 to 23:59 28 (2.6) 7 (25.0) 5 (17.9) 9 (32.1) 0 (0.0) 4 (14.3) 2 (7.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (3.6)

Values are presented as number (%).

ALC; altered level of consciousness, ED; emergency department, BC; before coronavirus disease-19, TBI; traumatic brain injury, CNS; central nervous system.

Table 5.
Cause analysis of ALC in ED by time zone, AC
Time zone Total (n=783) Systemic infection Metabolic cause Stroke Cardiogenic Seizure Toxic Psychiatric TBI CNS infection Undeter mined
00:00 to 00:59 33 (4.2) 8 (24.2) 5 (15.2) 2 (6.1) 2 (6.1) 3 (9.1) 9 (27.3) 0 (0.0) 3 (9.1) 0 (0.0) 1 (3.0)
1:00 to 1:59 18 (2.3) 3 (16.7) 4 (22.2) 1 (5.6) 0 (0.0) 1 (5.6) 7 (38.9) 0 (0.0) 1 (5.6) 0 (0.0) 1 (5.6)
2:00 to 2:59 13 (2.7) 6 (46.2) 1 (7.7) 1 (7.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (23.1) 0 (0.0) 1 (7.7) 0 (0.0) 1 (7.7)
3:00 to 3:59 12 (1.5) 3 (25.0) 0 (0.0) 2 (16.7) 0 (0.0) 2 (16.7) 4 (33.3) 0 (0.0) 1 (8.3) 0 (0.0) 0 (0.0)
4:00 to 4:59 9 (1.1) 3 (33.3) 3 (33.3) 1 (11.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (22.2) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
5:00 to 5:59 14 (1.8) 1 (7.1) 3 (21.4) 1 (7.1) 1 (7.1) 3 (21.4) 3 (21.4) 0 (0.0) 2 (14.3) 0 (0.0) 0 (0.0)
6:00 to 6:59 17 (2.2) 4 (23.5) 2 (11.8) 4 (23.5) 0 (0.0) 2 (11.8) 3 (17.6) 0 (0.0) 1 (5.9) 0 (0.0) 1 (5.9)
7:00 to 7:59 23 (2.9) 2 (8.7) 6 (26.1) 7 (30.4) 0 (0.0) 2 (8.7) 2 (8.7) 1 (4.3) 1 (4.3) 0 (0.0) 2 (8.7)
8:00 to 8:59 35 (4.5) 7 (20.0) 7 (20.0) 5 (14.3) 1 (2.9) 4 (11.4) 8 (22.9) 1 (2.9) 1 (2.9) 0 (0.0) 1 (2.9)
9:00 to 9:59 46 (5.9) 14 (30.4) 6 (13.0) 10 (21.7) 2 (4.3) 4 (8.7) 4 (8.7) 1 (2.2) 2 (4.3) 2 (4.3) 1 (2.2)
10:00 to 10:59 59 (7.5) 24 (40.7) 11 (18.6) 9 (15.3) 1 (1.7) 4 (6.8) 6 (10.2) 0 (0.0) 2 (3.4) 1 (1.7) 1 (1.7)
11:00 to 11:59 55 (7.0) 17 (30.9) 9 (16.4) 10 (18.2) 3 (5.5) 2 (3.6) 7 (12.7) 1 (1.8) 1 (1.8) 2 (3.6) 3 (5.5)
12:00 to 12:59 42 (5.4) 11 (26.2) 7 (16.7) 13 (31.0) 0 (0.0) 3 (7.1) 4 (9.5) 0 (0.0) 2 (4.8) 0 (0.0) 2 (4.8)
13:00 to 13:59 50 (6.4) 7 (14.0) 12 (24.0) 10 (20.0) 4 (8.0) 2 (4.0) 5 (10.0) 4 (8.0) 3 (6.0) 0 (0.0) 3 (6.0)
14:00 to 14:59 38 (4.9) 7 (18.4) 14 (36.8) 3 (7.9) 1 (2.6) 7 (18.4) 1 (2.6) 0 (0.0) 4 (10.5) 0 (0.0) 1 (2.6)
15:00 to 15:59 43 (5.5) 12 (27.9) 6 (14.0) 8 (18.6) 1 (2.3) 1 (2.3) 4 (9.3) 2 (4.7) 5 (11.6) 0 (0.0) 4 (9.3)
16:00 to 16:59 40 (5.1) 8 (20.0) 10 (25.0) 7 (17.5) 1 (2.5) 4 (10.0) 1 (2.5) 2 (5.0) 2 (5.0) 1 (2.5) 4 (10.0)
17:00 to 17:59 41 (5.2) 13 (31.7) 8 (19.5) 5 (12.2) 1 (2.4) 4 (9.8) 7 (17.1) 1 (2.4) 2 (4.9) 0 (0.0) 0 (0.0)
18:00 to 18:59 42 (5.4) 14 (33.3) 3 (7.1) 9 (21.4) 2 (4.8) 5 (11.9) 3 (7.1) 0 (0.0) 5 (11.9) 0 (0.0) 1 (2.4)
19:00 to 19:59 38 (4.9) 11 (28.9) 9 (23.7) 9 (23.7) 0 (0.0) 3 (7.9) 4 (10.5) 1 (2.6) 0 (0.0) 1 (2.6) 0 (0.0)
20:00 to 20:59 32 (4.1) 6 (18.8) 5 (15.6) 7 (21.9) 0 (0.0) 2 (6.3) 5 (15.6) 2 (6.3) 3 (9.4) 0 (0.0) 2 (6.3)
21:00 to 21:59 18 (2.3) 2 (11.1) 5 (27.8) 4 (22.2) 1 (5.6) 1 (5.6) 4 (22.2) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (5.6)
22:00 to 22:59 41 (5.2) 7 (17.1) 4 (9.8) 13 (31.7) 0 (0.0) 6 (14.6) 7 (17.1) 1 (2.4) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (7.3)
23:00 to 23:59 24 (3.1) 6 (25.0) 3 (12.5) 3 (12.5) 1 (4.2) 2 (8.3) 5 (20.8) 0 (0.0) 3 (12.5) 0 (0.0) 1 (4.2)

Values are presented as number (%).

ALC; altered level of consciousness, ED; emergency department, AC; after coronavirus disease-19, TBI; traumatic brain injury, CNS; central nervous system.

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