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뇌사 판정 곌정에서 ꎀ찰되는 반사 혹은 자발 움직임

종섀

Published online: November 1, 2019

DOI: https://doi.org/10.17340/jkna.2019.4.2

Reflex and Spontaneous Movements of Patients in the Process of Determining Brain Death

Young-Soo Kim, MDa,b, Juhyeon Kim, MDa,b, Oh-Young Kwon, MDa,b, Minhwa Kim, RN, MPHc, Jeongrim Lee, RN, MPHc, Wonhyun Cho, MDc, Do-Hyung Kim, MDd, Tae-Won Yang, MDe, Soo-Kyoung Kim, MDa,b

aDepartment of Neurology, Gyeongsang National University Hospital, Jinju, Korea

bDepartment of Neurology and Institute of Health Science, Gyeongsang National University College of Medicine, Jinju, Korea

cKorea Organ Donation Agency, Seoul, Korea

dDepartment of Neurology, Samsung Changwon Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Changwon, Korea

eDepartment of Neurology, Gyeongsang National University Changwon Hospital, Gyeongsang National University College of Medicine, Changwon, Korea

뇌사 판정 곌정에서 ꎀ찰되는 반사 혹은 자발 움직임

김영수a,b, 김죌현a,b, 권였영a,b, 김믌화c, 읎정늌c, 조원현c, 김도형d, 양태원e, 김수겜a,b

a겜상대학교병원 신겜곌

b겜상대학교 의곌대학 신겜곌학교싀 및 걎강곌학연구원

c한국장Ʞ조직Ʞ슝원

d성균ꎀ대학교 의곌대학 삌성찜원병원 신겜곌

e겜상대학교 의곌대학 찜원겜상대학교병원 신겜곌

Address for correspondence: Soo-Kyoung Kim, MD Department of Neurology and Institute of Health Science, Gyeongsang National University College of Medicine, 15 Jinju-daero 816beon-gil, Jinju 52727, Korea
Tel: +82-55-750-8077 Fax: +82-55-755-1709 E-mail: skkim.stroke@gmail.com

Received June 19, 2019;       Revised August 16, 2019;       Accepted August 16, 2019;

Copyright © 2019 Korean Neurological Association

ABSTRACT
Brain death is a clinical diagnosis that implies irreversible loss of function of the entire brain, including the brainstem and both hemispheres. It is not uncommon for reflex and spontaneous movements to occur in patients with impending brain death during the process of determining brain death. When physicians charged with judging brain death witness such movements during this period, unless they know how common these movements are and what they mean, it will be difficult for them to make an appropriate determination of brain death. Movements following brain death have been reported in previous studies of various types, including cohort studies and case series or reports. However, only a few studies have employed verified diagnostic tools and neurological examinations as a standard protocol when diagnosing brain death. According to previous reports, the frequency of these movements ranges from 19.2% to 75.0% of all brain death cases. These reports have also described which movements are commonly seen. However, it is difficult to determine conclusively where these movements originate, i.e., in the spinal cord or in the cerebral motor cortex, and how such information should be considered in determining brain death. Although limited information is available on the characteristics and pathophysiological mechanism of these movements, it will help physicians to diagnose brain death correctly if they obtain sufficient knowledge about them.

Key words: Brain death, Movement, Reflex

서 론
서 론
1979년 êµ­ë‚Ž 첫 뇌사자 장Ʞ 읎식읎 성공한 후 장Ʞ 읎식 분알의 발전곌 장Ʞ 읎식 대Ʞ자 수의 슝가로 공여 장Ʞ의 부족은 지속되고 있닀. 읎륌 핎소하Ʞ 위한 녞력윌로 2000년 장Ʞ읎식ꎀ늬섌터(Korean Network for Organ Sharing, KONOS) 섀늜, 2010년 한국장Ʞ조직Ʞ슝원(Korea Organ Donation Agency, KODA) 출범, 2011년에 뇌사 추정자 신고제가 시행되었닀. 읎러한 녞력에도 불구하고 2018년 Ʞ쀀 êµ­ë‚Ž 장Ʞ 읎식 대Ʞ자 수는 37,217명에 달하였고, ê·ž 핮 전첎 장Ʞ 읎식은 4,638걎에 불곌하였닀. 귞쀑 1,748걎읎 449명의 뇌사자 장Ʞ 읎식을 통하여 읎룚얎졌닀. 생첎 장Ʞ 읎식에 비핎서는 적지만 뇌사자 장Ʞ 읎식은 점진적윌로 늘얎나고 있닀[1].
뇌사 진닚의 쀑요성읎 컀짐에 따띌 ꎀ렚 의료진은 ‘뇌사’띌는 새로욎 사망의 개념을 받아듀읎고 의학적윌로 볎닀 정확하고 신속하게 진닚을 수행하는 능력읎 필요하게 되었닀. 특히 신겜곌 의사는 êµ­ë‚Ž 뇌사 판정Ʞ쀀에 따띌 직접 뇌사조사륌 수행하거나 2ì°š 뇌사조사 후 시행한 뇌파가 뇌사 Ʞ쀀에 합당한지 판닚하고, 뇌사조사위원회의 구성원윌로 찞여하는 등 뇌사자 진닚에 핵심적읞 역할을 수행하고 있닀.
뇌사와 ꎀ렚하여 여러 녌란의 사안듀읎 졎재하지만 볞묞에서는 뇌사 혹은 뇌사 추정자에게서 ꎀ찰될 수 있는 반사 혹은 자발 움직임에 ꎀ한 낎용을 닀룚고자 한닀. 읎러한 움직임은 뇌사륌 판정하는 곌정에서 드묌지 않게 ꎀ찰되나 읎에 대한 지식읎 없닀멎 뇌사 진닚의 정확성곌 신속성을 떚얎뜚늎 가능성읎 높닀. 따띌서 뇌사에서 ꎀ찰될 수 있는 대표적읞 움직임의 종류, 형태, 빈도 등을 Ʞ술하고 읎에 대한 뇌사 판정Ʞ쀀의 적용곌 국낎왞 ꎀ렚 자료듀을 고찰하고자 한닀.
볞 론
볞 론
1. 뇌사 판정Ʞ쀀곌 반사 혹은 자발 움직임
1. 뇌사 판정Ʞ쀀곌 반사 혹은 자발 움직임
뇌사 판정의 Ʞ쀀은 1968년 하버드 의곌대학의 뇌사정의특별위원회(Ad Hoc Committee at Harvard Medical School)에서 처음 녌의되었닀[2]. 저첎옚곌 앜묌 쀑독읎 배제된 상태에서 ‘비가역혌수(irreversible coma)’륌 닀음곌 같읎 정의하였닀. 1) 몚든 왞부 자극에 반응읎 없고, 2) 1시간 동안 ꎀ찰하였을 때 자발적읞 신첎 움직임읎 없윌며, 3) 3분간 읞공혞흡Ʞ륌 제거하여도 자발혞흡읎 없고, 4) 척수반사륌 비롯한 몚든 반사가 나타나지 않고, 5) 평탄 뇌파가 지속되얎알 한닀. 읎 Ʞ쀀에서는 척수반사로 판당되는 움직임읎 있거나 자발욎동읎 ꎀ찰될 겜우 뇌사로 진닚할 수 없었닀. 하지만 읎후 발표된 윔혞튞 연구듀에서[3,4] 드묌지 않게 뇌사 환자에서 자발적읞 움직임읎 ꎀ찰되었고, 읎는 대부분 척수반사에서 Ʞ읞한닀고 판닚하였닀. 읎륌 바탕윌로 1976년 영국, 1981년 믞국, 1981년 캐나닀에서는 척수반사로 판당되는 움직임읎 있얎도 닀륞 조걎읎 합당하닀멎 뇌사로 확진하도록 뇌사 판정Ʞ쀀을 개정하였닀[5-7]. 1995년 믞국신겜곌학회(American Academy of Neurology, AAN)는 18ì„ž 읎상 성읞의 뇌사 판정Ʞ쀀을 싀질적읎고 구첎적윌로 수정하였닀[8]. 읎 Ʞ쀀에서 척수 Ʞ원의 사지의 반사 혹은 자발 움직임은 뇌사 환자에서 간헐적윌로 나타날 수 있고 뇌사 판정곌 양늜될 수 있닀고 Ʞ술하였닀. 읎러한 움직임에는 팔을 굜히거나 사지륌 듀얎올늬거나 죌뚹을 쥐거나 닀늬륌 갑자Ʞ 움직여 걷는 몚습을 하거나 Ʞꎀ낎ꎀ(endotracheal tube)윌로 손읎 올띌였는 등을 구첎적윌로 제시하였닀[8].
우늬나띌의 겜우 1983년 대한의사협회 산하 ’죜음의 정의 위원회’에서 최쎈로 뇌사 판정 Ʞ쀀안을 제정하였고, 1998년 ‘뇌사 판정Ʞ쀀 및 뇌사자 장Ʞ 읎식 Ʞ쀀 개정안’을 발표한 읎후 현재까지 귞대로 사용하고 있닀(Table 1). êµ­ë‚Ž Ʞ쀀에서 읎러한 움직임곌 연ꎀ된 항목듀은 “2. 판정Ʞ쀀”의 “1) 왞부 자극에 전혀 반응읎 없는 깊은 혌수 상태”와 “5) 자발욎동, 제뇌강직, 제플질강직 및 겜렚 등읎 나타나지 아니할 것”읎 핎당된닀. 뚌저, 2-1)의 겜우 척수반사에 대한 얞꞉ 없읎 왞부 자극에 전혀 반응하지 ì•Šì•„ì•Œ 한닀는 전제만 Ʞ술되얎 있닀. 2-5)의 겜우도 척수에서 Ʞ원하는 움직임에 대한 섀명은 없윌며, 자발적 움직임읎 있얎서는 안 된닀는 낎용만 Ʞ술되얎 있닀. 당시 대한의사협회에서는 읎 개정안에 대한 부연 섀명을 위하여 ‘뇌사의 판정Ʞ쀀’읎띌는 종섀을 발표하였닀[9]. 읎 종섀에서는 척수에서 Ʞ원한닀고 판당되는 심부걎반사(deep tendon reflex), 배표멎반사(superficial abdominal reflex), 바빈슀킀반사(Babinski reflex), 삌쀑굜힘반사(triple flexion reflex)는 뇌사 판정에 반하는 소견읎 아니띌고 Ʞ술하였닀. 귞러나 개정안의 Ʞ쀀에는 읎러한 의견을 반영하지 않고 왞부 자극에 대한 반응곌 자발욎동읎 없얎알 뇌사 진닚읎 가능하닀고 정늬하였닀. 읎는 뇌사 환자의 척수 Ʞ원 반사나 자발 움직임에 대한 명확한 Ʞ쀀읎나 구첎적읞 섀명읎 없얎 혌란을 알Ʞ할 가능성읎 있닀. 현재 Ʞ쀀에 따륎멎 척수 Ʞ원 움직임의 겜우 뇌사 진닚Ʞ쀀의 ‘왞부 자극에 전혀 반응하지 않아알’한닀는 항목에 위배될 수 있윌나 척수 Ʞ원의 움직임윌로 판닚되멎 뇌사에 반하는 소견읎 아니므로 판정을 진행할 수 있닀는 췚지가 핚께 공졎한닀.
2. êµ­ë‚Ž 뇌사 판정 곌정
2. êµ­ë‚Ž 뇌사 판정 곌정
êµ­ë‚Ž 뇌사 판정 곌정은 1999년 ‘장Ʞ 등 읎식에 ꎀ한 법률’읎 제정될 당시 대한신겜곌학회의 자묞을 구하여 큰 틀읎 구성되었닀. 2011년 도입된 뇌사 추정자 신고제에 따띌 뇌사로 추정되는 겜우 ꎀ렚 Ʞꎀ에 알늬는 것윌로 뇌사 판정의 절찚가 시작된닀. 여Ʞ서 ꎀ렚 Ʞꎀ은 한국장Ʞ조직Ʞ슝원(KODA)곌 질병ꎀ늬볞부 산하 장Ʞ읎식ꎀ늬섌터(KONOS)읎닀. 신고가 필요한 시점곌 신고 필요성 여부는 환자륌 진료하는 의료진읎 뇌사 추정자 신고제에서 제시한 원칙읞 1) 쀑슝 뇌손상읎 있고, 2) 신겜학적 진찰에서 자극에 반응읎 없고, 3) 뇌사로 진행될 가능성읎 높고, 4) 읞공혞흡Ʞ에 의졎하여 혞흡을 유지하고, 5) Ꞁ래슀고혌수척도(Glasgow Coma Scale) 3점 읎하에 귌거하여 정할 수 있닀. 읎러한 객ꎀ적읎고 음ꎀ된 Ʞ쀀을 통하여 뇌사 추정자 신고 시 의료진읎 겪는 심늬적, 의학적 부닎을 쀄읎고, 뇌사 판정 절찚륌 신속하게 진행하여 장Ʞ Ʞ슝 Ʞ회륌 늘멮 수 있게 되었닀.
뇌사 추정자의 졎재가 장Ʞ구득Ʞꎀ에 알렀지멎 싀묎자읞 장Ʞ 조직윔디넀읎터가 병원을 방묞하여 의료진곌 상의 후 뇌사 가능성곌 Ʞ슝 적합성을 판닚한닀. 읎에 합당하멎 장Ʞ조직윔디넀읎터가 직접 볎혞자와 멎닎하고 뇌사 판정 및 장Ʞ Ʞ슝 절찚 진행에 대한 볎혞자 동의륌 구한닀. 동의가 읎룚얎지멎 1ì°š 뇌사조사와 2ì°š 뇌사조사륌 진행한닀. 6ì„ž 읎상 환자의 겜우 1ì°š 뇌사조사 후 6시간읎 지난 시점에 2ì°š 뇌사조사륌 싀시하고, 2ì°š 뇌사조사까지 뇌사 Ʞ쀀에 합당하멎 뇌파검사륌 시행하여 결곌륌 확읞한닀. 판정을 위한 조사가 마묎늬되멎 뇌사판정위원회륌 구성하여 회의에 찞석한 위원듀의 만장음치로 뇌사륌 확정하고 사망 시간을 선얞한닀. 읎후 장Ʞ읎식ꎀ늬섌터에서 장Ʞ별 수혜자륌 선정하고 타 병원곌 수술 시간을 조윚한 후 적출 수술 및 시신에 대한 예우 절찚륌 진행한닀.
뇌사는 심폐사와 같은 전통적읞 사망의 개념곌 달늬, 읎견읎 없는 결정을 낎늬Ʞ 위하여 첎계적읞 절찚가 수반된닀. 귞러나 ê·ž 절찚 또한 완전할 수 없고, 여러 잡멎에서 녌란의 여지가 있Ʞ 때묞에 판정을 닎당하는 의료진 개읞의 의견읎 반영될 가능성읎 높은 항목은 제왞하거나 혌선읎 없도록 명확히 하는 것읎 좋겠닀.
3. 뇌사 환자의 반사 혹은 자발 움직임의 임상 귌거
3. 뇌사 환자의 반사 혹은 자발 움직임의 임상 귌거
뇌사 환자의 움직임은 왞부 자극에 의하여 유발되는 반사 움직임곌 왞부 자극 없읎 나타나는 자발 움직임윌로 나눌 수 있닀. 읎러한 분류는 특정 병태생늬와 ꎀ렚 없읎 임상 판닚에 따띌 여러 연구륌 통하여 적용되얎 옚 Ʞ쀀읎닀[10].

1) 반사 혹은 자발 움직임의 빈도와 대표적읞 형태

1) 반사 혹은 자발 움직임의 빈도와 대표적읞 형태

‘띌자룚슀징후(Lazarus’ sign)’는 뇌사 환자의 반사 혹은 자발 움직임 쀑 가장 극적읞 형태로 알렀젞 있닀[11]. 읎 슝상에 대한 첫 볎고는 1982년 쎝상윌로 뇌사 판정을 받은 28ì„ž 낚자 환자의 슝례읎닀[12]. 뇌사 진닚 15시간 후 팔꿈치륌 굜혀 Ʞ도하듯 두 손을 몚았닀가 몚은 손읎 ë–šì–Žì ž 가슎 아래로 낎렀가는 몚습읎 자발적윌로 나타났고, 읎러한 움직임은 수음간 지속되었닀. 또한, 사지에 통슝을 죌거나 목을 굜히거나 발바닥을 자극하였을 때 닀시 유발되었닀.
띌자룚슀(Lazarus)는 ì‹ ì•œ 성서에서 예수의 지읞윌로 등장하는 유대읞 낚성의 읎늄읎닀. 왞래얎 표Ʞ법읎 정늬되Ʞ 전 ‘띌자로’ 혹은 ‘나사로’ 등윌로 표Ʞ하였고, 현재까지도 여러 묞헌에서 읎렇게 적고 있닀. 귞의 누읎읞 맀늬(Mary)와 마사(Martha)는 띌자룚슀의 병섞가 악화되자 예수에게 방묞을 부탁하였닀. 예수가 ê·ž 소식을 듣고 도착하였을 때 띌자룚슀는 죜고 4음읎 지난 후였닀. 성서에 따륎멎 예수는 ê·žê°€ 묻힌 곳윌로 ì°Ÿì•„ê°€ 죜은 띌자룚슀륌 묎덀에서 불러낎는 Ʞ적을 볎였는데, 뇌사 환자의 읎러한 움직임을 ‘띌자룚슀징후’띌고 부륎는 읎유읎닀. 1455년 였우바테륎(Albert van Ouwater)는 읎러한 성서의 낎용을 바탕윌로 ‘띌자룚슀의 부활’읎띌는 작품을 낚게닀(Fig.).
읎후 유사한 슝례볎고 왞에도[13,14], 60명 뇌사 추정자의 뇌사 판정 곌정에서 Ʞ계환Ʞ륌 제거하였을 때 띌자룚슀징후륌 볎읞 5명의 슝례가 볎고되었닀[11]. 읎듀 쀑 2명은 수동 겜부 굜힘을 하였을 때 같은 움직임읎 유발되었닀. 읞공혞흡Ʞ륌 제거하는 상황곌 같은 저산소 자극 왞에도 겜부 굜힘곌 같은 묌늬 자극곌 저혈압도 읎러한 움직임을 알Ʞ할 수 있었닀[3-5]. 결론적윌로 띌자룚슀징후는 반사Ʞ전(reflex mechanism)윌로 발생하고, Ʞ원은 척수(spinal cord)로 판닚하였닀[11-15].
2000년대 쀑반까지 뇌사 환자 움직임에 대한 볎고듀은 음화성 슝례나 후향적 환자군 연구에 국한되얎 있었닀[3,4,15-19]. 1973년 Ivan [3]은 뇌사로 판당되는 54명의 환자 쀑 39명(72.2%)에서 반사적 혹은 자발적 움직임읎 ꎀ찰되었고, 가장 흔한 움직임은 발바닥쪜굜힘반응(plantar flexion response)곌 복부반사(abdominal reflex)였닀고 볎고하였닀. 같은 핮 Jorgensen [4]의 연구에서도 63명의 뇌사 환자 쀑 50명(79.3%)에서 읎러한 움직임읎 ꎀ찰되었고, 삌쀑굜힘반사와 팔의 신전곌 엎칚(extension and pronation of the arm)을 가장 흔한 움직임윌로 볎고하였닀. 두 연구 몚두 뇌사의 원읞 질환은 왞상 뇌손상(traumatic brain injury)읎 가장 많았닀[3,4]. 하지만 읎 연구듀은 AAN에서 제시하고 있는 뇌사 진닚Ʞ쀀을 따륎지 않았고, 움직임을 유발하는 표쀀화된 프로토윜 적용 없읎 후향적윌로 읎룚얎졌닀는 한계가 있얎 핎석에 죌의가 필요하닀.
읎러한 움직임의 빈도와 종류 및 움직임 발생곌 ꎀ렚된 읞자듀을 확읞하Ʞ 위하여 2000년 쀑반 읎후 발표된 대표적읞 전향적 윔혞튞 연구륌 확읞할 필요가 있닀[20-22]. Döşemeci 등[20]은 AAN 뇌사 판정Ʞ쀀에 합당한 134명의 뇌사 환자듀을 대상윌로 반사 혹은 자발 움직임을 유발하는 표쀀화된 프로토윜을 적용하여 ꎀ찰하였닀. 18명(13.4%)의 환자에서 척수반사로 판당되는 움직임을 ꎀ찰하였윌며 손가띜발가띜움찔반응(finger and toe jerk response)읎 가장 흔하닀고 볎고하였닀. Saposnik 등[21]도 107명의 뇌사 환자에게 표쀀화된 움직임 유발 프로토윜을 적용하였을 때 47명(43.9%)의 환자에서 읎러한 움직임읎 ꎀ찰되었윌며, 가장 흔한 움직임은 발가띜시계추움직임(undulating toe movement)곌 삌쀑굜힘반사로 볎고하였닀. 하지만 읎듀 연구에서 발생 빈도는 13.4%와 34.9%로 찚읎륌 볎였고, 가장 흔히 ꎀ찰되는 움직임도 서로 닀륎게 나타났닀. 가장 최귌에 Hosseini 등[22]은 닚음 읎식섌터의 ë‹šë©Ž ꎀ잡 연구륌 통하여 1년간 뇌사 환자 122명 쀑 40명(33%)의 환자에서 척수반사로 판당되는 움직임을 ꎀ찰하였닀. 읎듀은 가장 흔한 움직임윌로 발바닥쪜굜힘반응(17%)곌 귌간대겜렚(myoclonus, 10%)을 볎고하였닀.
반사 혹은 자발 움직임곌 연ꎀ된 읞자 분석 연구에서 Saposnik 등[21]은 뇌사의 원읞읎 국소 병변읎거나 평균 혈압읎 높은 겜우 통계적윌로 유의하게 움직임읎 더 많읎 발생한닀고 Ʞ술하였닀. Hosseini 등[22]은 움직임읎 있는 군에서 평균 수축Ʞ 혈압(mean systolic blood pressure)읎 유의하게 높닀고 볎고하였닀.
앞서 각 연구마닀 대표적읞 반사 혹은 자발 움직임에 대하여 간략하게 Ʞ술하였닀. Saposnik 등[21]은 읎전 슝례나 연구에서 얞꞉된 대표적읞 움직임을 16가지로 정늬하였고, Hosseini 등[22]의 연구에서는 빈도에 따륞 움직임의 종류와 섀명을 핚께 제시하고 있닀. ê·ž 왞 닀수의 음화성 슝례와 후향적 환자군 연구, 윔혞튞 연구에서 소개하는 닀양한 움직임을 찞고하여 공통적윌로 얞꞉되는 대표적읞 움직임을 표로 정늬하였닀(Table 2).

2) 반사 혹은 자발 움직임의 발생 시Ʞ

2) 반사 혹은 자발 움직임의 발생 시Ʞ

뇌사의 곌정은 뇌사륌 음윌킀는 질환의 겜곌와 상당 부분 연ꎀ읎 있겠윌나 한 순간에 뇌 전첎가 Ʞ능을 잃얎버늬는 것은 아니닀. 음반적윌로 음정한 시간을 두고 점진적윌로 악화되는 곌정을 거치게 된닀. 특히, 첎옚 조절(temperature regulation), 시상하부-뇌하수첎-부신 축(hypothalamic-pituitary-adrenal axis), 척수반사 등은 뇌사 읎후 수시간에서 수음까지 지속될 수 있닀[23]. 따띌서, 환자가 싀제로 뇌사 상태에 읎륎는 순간을 정의하는 것은 현싀적윌로 불가능하닀. 임상적윌로 읎믞 뇌사로 충분히 의심되는 겜우 뇌사 판정 절찚가 시작되며, 뇌사 판정읎 확정되Ʞ까지 성읞의 겜우 최소 6시간 읎상읎 필요하Ʞ 때묞읎닀. 뇌사 판정 읎후 반사 혹은 자발 움직임은 êž°ì¡Ž ꎀ렚 슝례듀에서 절반 읎상읎 48시간 읎낎 ꎀ찰되었고[13,14,18,19], 한 슝례에서는 6음 읎후에 발생한 겜우륌 볎고하Ʞ도 하였닀[17]. 대부분의 척수반사는 뇌사 진닚 후 24시간까지 ꎀ찰될 수 있고[24,25], 72시간 읎상 지속되지 않는닀고 한닀[20]. 뇌사 시Ʞ륌 명확하게 정의하Ʞ 얎렀욎 만큌 읎러한 움직임의 발생 시점을 특정하거나 움직임을 유발한 원읞을 밝히는 데에는 한계가 있닀. 읎러한 움직임은 뇌사 결정 시점까지 지속되Ʞ도 하고, 앜핎지거나 사띌지Ʞ도 하며, 위치나 양상읎 달띌지Ʞ도 한닀. 움직임읎 발생한 후 예잡하Ʞ 힘든 겜곌륌 볎읎는 특징도 뇌사 판정을 죌저하게 만듀 수 있닀.

3) 반사 혹은 자발 움직임의 êž°ì „

3) 반사 혹은 자발 움직임의 êž°ì „

뇌사 혹은 뇌사 추정자의 읎러한 움직임에 대한 병태생늬학적 Ʞ전은 아직까지 뚜렷하게 밝혀지지 않았닀. 여러 슝례륌 통하여 추정되는 가섀로 첫 번짞는 읎러한 움직임읎 묌늬 자극윌로 읞하여 유발된닀는 것읎닀. 수동 겜부 굜힘 후 발생한 띌자룚슀징후[11-15]륌 통하여 척수뿌늬(spinal roots)의 묌늬 신전, 척수의 직접적읞 압박(direct compression) 혹은 감각입력자극(sensory input stimuli)듀읎 읎러한 움직임을 유발한닀고 가정하였닀. 척수의 묎수히 많은 신겜섞포연결(neuronal interconnections) 혹은 신겜섞포망(neuronal networks)읎 읎러한 움직임의 쀑추생성Ʞ(central generator)로 작용하고, 척수륌 자극하는 묌늬 신혞듀읎 쀑추생성Ʞ륌 활성화시쌜 움직임읎 발생할 것윌로 추정된닀[26].
두 번짞는 묎혞흡검사 쀑 읞공혞흡Ʞ 제거 혹은 저혈압 발생 시 읎러한 움직임을 반복적윌로 볎읞 슝례볎고에서 제시한 가섀읎닀[11,15,27]. 뇌사로 진행된 입쪜뇌영역(rostral brain area)윌로부터 분늬된 척수 겜추부의 신겜섞포듀읎 저산소자극(hypoxic stimulation)읎나 고탄산혈슝윌로 유발된 활성(hypercapnia induced activity)에 의하여 흥분되얎 읎러한 움직임읎 나타난닀는 것읎닀. 닀수의 슝례에서 묎혞흡검사 쀑 혹은 읎륌 쀀비하Ʞ 위하여 읞공혞흡Ʞ륌 제거하는 곌정에서 읎러한 움직임읎 ꎀ찰되었닀고 볎고하였닀[11,15,27]. ê·ž 왞 눈을 뜚거나(eye opening) 혹은 얌굎귌육잔떚늌(facial myokymia)곌 같읎 안멎 귌육에서 Ʞ원하는 자발적 움직임도 있었닀[28-30].
4. êµ­ë‚Ž 뇌사 및 뇌사 추정자의 반사 혹은 자발 움직임 볎고
4. êµ­ë‚Ž 뇌사 및 뇌사 추정자의 반사 혹은 자발 움직임 볎고
뇌사 판정 곌정에서 ꎀ찰되는 반사 혹은 자발 움직임에 대한 êµ­ë‚Ž 볎고는 2006년 닚음 3ì°š 의료Ʞꎀ에서 2년간 18ì„ž 읎상 26명의 성읞 환자듀에 대한 볎고가 유음하닀[31]. 읎듀 쀑 5명(19.2%)읎 뇌사 판정 곌정에서 반사 혹은 자발 신첎 움직임을 볎였닀. 가장 흔한 움직임은 3명에서 ꎀ찰된 신전곌 엎칚반사(pronation-extension reflex)였닀. 전첎 뇌사 원읞윌로는 지죌막하출혈을 포핚한 뇌낮 출혈읎 가장 많았고, 읎러한 움직임을 볎읞 5명 쀑 4명읎 왞상 뇌손상읎었닀.
저자는 한국장Ʞ조직Ʞ슝원의 도움윌로 영낚권역 낮 뇌사 진닚읎 가능한 15개 병원에서 2013년 1월부터 2016년 12월까지 뇌사로 확진받은 환자 436명의 반사 혹은 자발 움직임 자료륌 분석하였닀. 몚든 환자듀은 1998년 ‘뇌사 판정Ʞ쀀 및 뇌사자 장Ʞ 읎식 Ʞ쀀 개정안’ Ʞ쀀에 따띌 최종적윌로 뇌사 판정을 받았고, 반사 혹은 자발 움직임을 유발하는 표쀀화된 프로토윜을 적용하였닀. 싀제로 뇌사 판정읎 완료되멎 최대한 빠륞 시간 낎에 적출 수술읎 진행되Ʞ 때묞에 볞 자료의 반사 혹은 자발 움직임은 뇌사륌 판정하는 곌정에서 ꎀ찰된 것읎닀. 쎝 436명 쀑 74명(17.0%)의 환자가 닀양한 양상의 반사 혹은 자발 움직임읎 ꎀ찰되었닀. 읎 쀑 22명(30%)에서 발바닥굜힘/폄반응(plantar flexion/extension response)읎 ꎀ찰되얎 가장 흔한 움직임읎었닀. 뇌사 원읞별로는 왞상 뇌손상읎 134명(30%)윌로 가장 많았고, 읎후 저산소뇌손상읎 110명(25%)윌로 두 번짞로 많았닀. 특히 닀륞 사망 원읞에 비하여 저산소뇌손상 환자에서 더 흔히 자발 움직임읎 ꎀ찰되었닀. 읎 결곌는 2005년 Saposnik 등[21]읎 뇌사의 원읞읎 국소 뇌병변음 때 움직임읎 더 많읎 나타났닀는 볎고와는 상반된 결곌읎닀. 하지만 Saposnik 등[21]의 볎고는 전첎 107명의 뇌사 환자 쀑 원읞읎 저산소뇌손상읞 겜우는 9명에 불곌하였닀.
발생 빈도에 대한 읎전 결곌는 13.4-43.9%로 연구마닀 큰 찚읎륌 볎였지만[20-22], êµ­ë‚Ž 연구 자료[31]와 저자의 읎번 분석 결곌는 17.0%와 19.2%로 비교적 유사한 결곌륌 볎였닀. 가장 흔한 움직임 형태 또한 연구마닀 찚읎가 있었윌나 저자의 êµ­ë‚Ž 자료 분석 결곌는 2015년 Hosseini 등[22]의 연구와 동음하게 발바닥굜힘/폄반응읎었닀.
ê²° ë¡ 
ê²° ë¡ 
뇌사 판정 곌정에서 ꎀ찰될 수 있는 반사 혹은 자발 움직임은 여러 연구 결곌 드묌지 ì•Šë‹€. 연구마닀 정도의 찚읎는 있었지만 êµ­ë‚Ž 볎고에 따륎멎 10명의 뇌사 환자 쀑 1-2명은 읎러한 움직임을 볎읞닀. 뇌사에 읎륎는 순간은 특정하는 것읎 불가능하므로 반사 혹은 자발 움직임의 발생 시Ʞ, 형태의 변화, 겜곌 및 예잡읞자 등을 분석하는 데는 한계가 있닀. 귞러나 볞고에서 정늬한 낎용에 따띌 대표적읞 움직임의 종류, 형태, 빈도, 의믞 등을 사전에 파악하고 숙지한닀멎 신속하고 정확한 뇌사 판정에 도움읎 될 것읎닀.
뇌사 판정은 제시된 Ʞ쀀에 따띌 여러 의료진의 의견읎 하나로 몚아젞서 결곌륌 도출하는 절찚륌 밟는닀. 판정 곌정에서 개읞의 도덕적 견핎나 임상 겜험읎 결정적읞 영향을 쀄 여지는 적닀. 귞러나 읎러한 움직임듀을 뇌사 판정 곌정에서 ꎀ찰하였을 때 판닚의 혌란을 알Ʞ하고 개읞마닀 닀륞 의견을 제시할 가능성읎 있닀. 한 읞격첎의 죜음곌 장Ʞ Ʞ슝 여부륌 결정짓는 순간에 지식읎나 겜험에 따띌 닀륞 의견을 나타낌 수 있는 Ʞ쀀은 혌선읎 없도록 개선읎 필요하닀. 또한, 읎 원고의 사안곌 더불얎 뇌사와 ꎀ렚된 축적된 여러 지식곌 사회적 읞식 변화륌 수렎하는 새로욎 녞력읎 필요하겠닀.
Acknowledgments
Acknowledgments

We appreciate kind support of Korea Organ Donation Agency (KODA) for their collaboration of data analysis and collection.

Figure.
‘The raising of Lazarus’, Albert van Ouwater, 1455. The printing depicts the Rasing of Lazarus as told in the Gospel of John, Chapter 11 [32].
jkna-37-4-345f1.tif
Table 1.
Drain death diagnosis guideline of Korea Medical Association in 1998
장Ʞ 등 읎식에 ꎀ한 법률 제 21ì¡° ꎀ렚 닀음의 선행조걎 및 판정Ʞ쀀에 몚두 적합하여알 한닀.
1. 선행조걎 1) 원읞 질환읎 확싀할 것
2) 치료될 가능성읎 없는 Ʞ질적읞 뇌병변읎 있을 것
3) 깊은 혌수상태로서 자발혞흡읎 없고 읞공혞흡Ʞ로 혞흡읎 유지되고 있을 것
4) 치료 가능한 앜묌 쀑독(마췚제, 수멎제, 진정제, 귌육읎완제, 독극묌 등윌로 읞한 쀑독을 말한닀)읎나 대사성장애의 가능성 읎 없을 것
5) 치료 가능한 낎분비성 장애(간성혌수, 요독성혌수, 저혈당성뇌슝 등을 말한닀)의 가능성읎 없을 것
5) 저첎옚 상태(직장옚도가 섭씚 32° 읎하읞 상태륌 말한닀)나 쇌크 상태가 아닐 것
2. 판정Ʞ쀀 1) 왞부 자극에 전혀 반응읎 없는 깊은 혌수상태
2) 자발혞흡읎 되삎아날 수 없는 상태로의 소싀
3) 두 눈의 동공읎 확대 고정되얎 있을 것
4) 뇌간반사가 완전히 소싀되얎 있을 것
닀음에 핎당하는 반사가 몚두 소싀된 것을 말한닀.
 (1) ꎑ반사(light reflex)
 (2) 각막반사(corneal reflex)
 (3) 안구두부반사(oculo-cephalic reflex)
 (4) 전정안구반사(vestibulo-occular reflex)
 (5) 몚양첎척수반사(cilo-spinal reflex)
 (6) 구역반사(gag reflex)
 (7) Ʞ칚반사(cough reflex)
5) 자발욎동, 제뇌강직, 제플질강직 및 겜렚 등읎 나타나지 아니할 것
6) 묎혞흡검사 결곌 자발혞흡읎 유발되지 아니하여 자발혞흡읎 되삎아날 수 없닀고 판정될 것. 묎혞흡검사가 불충분하거나 쀑닚된 겜우에는 뇌혈류검사로 추가 확읞하여알 한닀
7) 닀음의 구분에 따륞 방법에 따띌 1)부터 6)까지의 규정에 따륞 판정 결곌륌 재확읞하였을 때에도 ê·ž 결곌가 같을 것
 (1) 뇌사 판정 대상자가 6ì„ž 읎상읞 겜우: 1ì°š 판정부터 6시간읎 지난 후에 싀시
 (2) 뇌사 판정 대상자가 1ì„ž 읎상, 6ì„ž 믞만읞 겜우: 1ì°š 판정부터 24시간읎 지난 후에 싀시
 (3) 뇌사 판정 대상자가 생후 2개월 읎상, 1ì„ž 믞만읞 겜우: 1ì°š 판정부터 48시간읎 지난 후에 싀시
8) 닀음의 구분에 따륞 방법에 따띌 뇌파검사륌 시행하였을 때에 평탄 뇌파가 30분 읎상 지속될 것
 (1) 뇌사 판정 대상자가 1ì„ž 읎상읞 겜우: 7)에 따륞 재확읞 읎후에 싀시
 (2) 뇌사 판정 대상자가 생후 2개월 읎상, 1ì„ž 믞만읞 겜우: 7)에 따륞 재확읞 읎전곌 읎후에 싀시
Table 2.
Common reflex or spontaneous movements of brain death patients in the process of determining brain death
Movement type Description
Flexor/extensor plantar response Plantar flexion or extension, elicited by tactile or noxious plantar stimulation
Triple flexion reflex Flexion of the thigh, leg, and foot, elicited by noxious stimulation on the foot
Abdominal reflex Contraction of abdominal muscles, elicited by abdominal skin stimulation
Tonic neck reflex Extensions of the arm and sometimes the leg on the side to which the head is forcibly turned, with flexion of the contralateral limbs
Pronation extension arm reflex Pronation and extension of the upper limb, elicited by noxious hand stimulation or spontaneously
Undulating toe reflex Slow and repetitive flexion/extension movements of the toes, spontaneous or elicited by tactile or noxious foot stimulation
Myoclonus (spinal) Contraction of a muscle or a group of muscles, especially involving lower limbs or abdominal muscles
Lazarus’ sign Bilateral arm flexion, shoulder adduction, and hand raising to the chest/neck, seems to be grasping for endotracheal tube
Respiratory like movement Adduction of shoulders and slow cough-like movements minutes after removal of mechanical ventilation
Quadriceps contraction Contraction of quadriceps, spontaneous or elicited by tactile or noxious stimulation on the lower limb
Facial myokymia Repetitive and rhythmic twitching of facial muscles lasting <5 seconds

Adapted from reference 10, 22, and 23.

REFERENCES
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