기립 시 어지럼증을 호소하는 환자에게 우리는 무엇을 권해야 하는가? 기립저혈압의 비약물 치료
What Should We Recommend to Patients with Orthostatic Intolerance? Nonpharmacological Management of Orthostatic Hypotension
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증 례
67세 남자가 반복적인 어지럼증과 실신을 주소로 신경과 외래에 왔다. 환자는 약 3년 전부터 앉아 있거나 누운 상태에서 일어날 때 머리가 멍해지고 시야가 흐려지는 증상을 반복적으로 경험하였으며 최근에는 증상의 빈도와 강도가 점차 심해졌다고 호소하였다. 특히 아침에 잠자리에서 일어날 때 증상이 가장 심했으며 오래 서서 걷는 경우에도 어지럼증이 생겨 점차 외출을 자제하게 되었다. 내원 한 달 전에는 새벽에 화장실에 가기 위하여 침대에서 일어나던 중 갑작스럽게 의식을 잃고 바닥에 쓰러진 경험이 있었다.
기저 질환으로 7년 전 진단받은 당뇨병과 고혈압과 전립샘비대증이 있었다. 고혈압은 최근 수개월 동안 조절이 불안정하여 안지오텐신전환효소억제제(angiotensinconverting enzyme inhibitor), 싸이아자이드(thiazide)계 이뇨제, 칼슘통로차단제가 여러 차례 조정되었다. 또한 전립샘비대증 치료를 위하여 α-차단제를 복용 중이었다. 환자는 혈압이 높아 약을 늘리면 어지럽고, 어지러워서 약을 줄이면 다시 혈압이 오른다고 표현하며 치료에 대한 혼란과 불안을 호소하였다.
질문 1. 이 환자에서 의심되는 질환은 무엇인가? 어떤 질환을 감별해야 하는가?
본 증례에서 가장 먼저 의심되는 질환은 기립저혈압이다. 환자는 앉았다가 일어날 때 혹은 누운 상태에서 기립할 때 반복적으로 어지럼증을 경험하였고 새벽에 기상하여 화장실로 이동하던 중 실신한 병력이 있다. 이러한 증상은 자세 변화와 특정 시간대에 잘 유발되며 기립 후 수 분 이내에 발생한다는 점에서 기립저혈압의 전형적인 임상 양상에 부합한다. 기립불내증을 보이는 다른 질환으로 기립빈맥증후군 또한 고려해야 한다. 기립 저혈압은 기립 시 혈압이 떨어지는 질환인 반면 기립빈맥증후군은 혈압은 유지되나 심박수가 과도하게 증가하는 질환이다. 기립저혈압은 고령의 환자에서 상대적으로 흔히 발생하는 반면 기립빈백증후군은 10-40대 젊은 연령의 여성에서 흔하며 심계항진이나 두근거림, 피로를 동반하고 실신은 상대적으로 드물다.
실신이나 어지럼증을 주소로 내원한 환자에서는 기립저혈압, 기립빈맥증후군 외에도 다양한 질환을 감별해야 한다. 우선 예후가 불량할 수 있는 심장 원인에 의한 실신을 배제하는 것이 중요하며 부정맥, 허혈심질환, 판막질환 등에 대한 병력과 검사가 필요하다. 운동 중 또는 운동 직후 실신, 갑작스럽게 발생하여 전구 증상이 거의 없는 실신, 운전 중과 같이 앉거나 누운 상태에서도 발생한 실신의 경우 심장 원인에 의한 실신 가능성이 높다. 실신 전 흉통, 심계항진, 호흡곤란 등의 증상이 동반되었는지 여부를 확인해야 하며 과거 심장질환 병력이 있거나 50세 이전 돌연사나 심장마비 사망의 가족력이 있는 경우 심장 원인의 실신을 고려해야 한다.
또한 통증이나 정서적 스트레스, 공포, 장시간 기립 상태로 있다가 흔히 발생되는 혈관미주신경실신(vasovagal syncope)도 감별 대상이다. 기립실신은 누웠다 또는 앉았다 일어난 직후, 아침 기상 직후, 식후, 배뇨 및 배변 후 발생하는 점에서 혈관미주신경실신과 차이가 있다. 쉽게 말해 가만히 서 있다 쓰러진 경우는 혈관미주신경실신을, 일어나자마자 쓰러진 경우는 기립실신을 우선 고려할 수 있다. 혈관미주신경실신은 전구 증상이 비교적 뚜렷하고 길어서 메스꺼움, 식은땀, 안면 창백, 하품, 시야 흐림 등이 동반되는 경우가 많다. 기립실신은 전구 증상이 짧거나 없을 수 있으며 대개 갑작스러운 어지럼증, 시야 암전, 머리가 멍한 느낌을 호소한다. 혈관미주신경실신은 상황 의존적으로 특정 유발 인자가 있을 때에만 반복되고 빈도 면에서 드물게 일어나는 반면, 기립실신은 거의 매일, 자주 반복되는 경향이 있다. 이외에도 뇌혈관질환, 전정계 질환, 약물 부작용에 의한 저혈압, 탈수나 출혈과 같은 체액 감소 상태도 고려해야 한다.
특히 본 환자는 장기간의 당뇨병 병력과 다수의 항고혈압제 및 α-차단제 복용력이 있어 자율신경기능 저하와 약물 유발성 저혈압이 기립저혈압의 발생과 악화에 기여하였을 가능성이 높다.
질문 2. 기립저혈압은 어떤 증상이 있을 때 의심하는가? 원인과 위험 요인은 무엇인가?
기립저혈압은 누워 있거나 앉아 있다가 일어날 때 발생하는 어지럼증이 가장 흔한 증상이다. 이 외에도 시야가 흐려지거나 검게 보이는 증상, 두통, 피로감, 사지의 힘 빠짐, 심한 경우 실신이 발생할 수 있다. 일부 환자에서는 목이나 어깨 통증, 두근거림, 집중력 저하와 같은 비특이적 증상으로 나타나기도 한다.
기립저혈압의 원인은 크게 신경성과 비신경으로 나눌 수 있다. 신경성에는 당뇨병자율신경병증, 파킨슨병, 다계통위축과 같은 신경퇴행질환이 포함된다. 비신경성으로는 체액 감소, 심장기능 저하, 항고혈압제나 α-차단제와 같은 약물 부작용이 대표적이다[1-3].
위험 요인으로는 고령, 당뇨병, 고혈압, 다약제 복용, 장기간 침상 생활, 자율신경기능 저하 등이 있으며 이러한 요인들이 복합적으로 작용할수록 증상은 더 심해지는 경향이 있다[1-3].
질문 3. 진단을 위해 필요한 병력 청취와 확인해야 할 사항 및 검사는 무엇인가?
기립저혈압이 의심되는 환자에서 가장 중요한 것은 자세 변화와 증상 간의 연관성을 확인하는 병력 청취이다. 증상이 언제, 어떤 상황에서 발생하는지, 기립 후 얼마 만에 나타나는지, 아침 기상 직후나 식후, 음주 후, 배뇨 또는 배변 후에 악화되는지 등을 구체적으로 확인해야 한다. 또한 실신 전 전구 증상으로 식은땀, 메스꺼움, 심계항진 등이 있었는지도 중요하다[1].
약물 복용력에 대한 면밀한 검토는 필수적이다. 항고혈압제, 이뇨제, 전립샘비대증 치료제, 항우울제, 진통제 등은 모두 기립저혈압을 유발하거나 악화시킬 수 있으므로 현재 복용 중인 약물의 종류와 용량, 최근의 변경 여부를 확인해야 한다. 기립저혈압을 흔히 유발하거나 악화시키는 약물을 Table 1에 표기하였다[1-3].
신체 진찰에서는 누운 자세와 기립 자세에서의 혈압과 맥박 변화를 측정하고 탈수 소견이나 파킨슨병을 비롯한 파킨슨증후군, 말초신경병증, 상부 경수나 흉수를 침범하는 척수 손상, 순수자율신경부전과 같은 자율신경계 이상을 동반할 수 있는 질환을 시사하는 신경계 소견(운동완만, 진전, 자세 불안정 등 파킨슨증후군을 시사하는 소견, 실조보행 등을 비롯한 소뇌기능 이상, 병적 반사/과반사 등의 추체로징후, 감각 저하 또는 심부건반사 저하)이 있는지 평가한다. 검사로는 혈액 검사를 통해 빈혈, 전해질 이상, 신장기능, 갑상샘기능 이상 여부를 확인한다. 심장 원인에 의한 어지럼 및 실신을 감별하기 위하여 심전도나 24시간 홀터 감시를 통해 부정맥을 배제한다. 심초음파로 심장 구조 이상을 감별하며 허혈심질환이 의심되는 경우 운동부하 검사 또는 심장 전산화단층촬영(computed tomography)을 시행할 수 있다. 그 외 경사테이블 검사를 비롯한 자율신경계 검사를 시행하여 진단을 보조할 수 있다. 파킨슨증후군이나 말초신경병증이 의심되는 경우 뇌 자기공명영상(magnetic resonance imaging)이나 신경전도 검사 등을 추가로 확인해 보는 것도 도움이 될 수 있다.
질문 4. 기립저혈압의 진단은 어떻게 하는가?
기립저혈압의 진단은 자세 변화에 따른 혈압 측정을 통해 이루어진다. 일반적으로 환자를 침대에 눕힌 상태에서 최소 5분 이상 안정시킨 후 혈압을 측정한다. 이후 일어서게 한 뒤(능동적인 기립) 1분과 3분에 혈압과 맥박을 반복 측정한다. 기립 후 1분 또는 3분에 수축기혈압이 20 mmHg 이상 감소하거나 이완기혈압이 10 mmHg 이상 감소하는 경우 고전기립저혈압(classic orthostatic hypotension)으로 진단한다[1,2]. 일부 환자에서는 증상이 지연되어 나타날 수 있어 필요 시 5-10분까지 연장하여 측정하기도 하며 3분 이후 서서히 진행하여 발생하는, 상기한 기준에 맞는 혈압 저하 시 지연기립저혈압(delayed orthostatic hypotension)으로 분류한다[1]. 능동적인 기립을 통한 측정 외에도 수동적 기립 후 혈압 및 맥박을 측정 판단하는 경사테이블 검사도 임상에서 많이 이용된다[1,2].
누운자세고혈압(supine hypertension)은 누운 자세에서 수축기혈압이 150 mmHg 이상이거나 이완기혈압이 90 mmHg 이상인 경우를 일컫는다. 누운자세고혈압 상태에서는 수축기혈압이 30 mmHg 이상 감소하거나 이완기혈압이 15 mmHg 이상 감소하는 경우를 기립저혈압(orthostatic hypotension)으로 진단하는 것이 추천된다[1,2].
식후저혈압(postprandial hypotension)은 식사 후 30분 이내에 수축기혈압이 20 mmHg 이상 감소하는 것으로 정의되며 기립저혈압이나 신경성 자율신경부전이 있는 환자에서 흔히 동반된다[1,2].
질문 5. 기립저혈압의 치료는 어떻게 하는가?
기립저혈압의 치료는 단계적으로 접근하는 것이 중요하다. 모든 환자에서 비약물 치료가 치료의 근간이 되며 유발 요인을 제거하고 비약물 치료를 함에도 증상이 지속되거나 실신과 낙상의 위험이 높은 경우에만 약물 치료를 추가한다(Fig. 1) [1,2].
약물 치료에 앞서 현재 복용 중인 약물 중 기립저혈압을 유발하거나 악화시킬 수 있는 약제를 재평가하고 불필요한 항고혈압제나 α-차단제는 감량 또는 중단을 고려해야 한다. 그럼에도 불구하고 증상이 지속되는 경우에는 미도드린(midodrine)과 같은 말초 α1-작용제를 사용하여 기립 시 혈압을 상승시킬 수 있다. 혈액량 감소가 주요 원인으로 판단되는 경우에는 플루드로코르티손(fludrocortisone)을 통해 나트륨과 수분 저류를 유도할 수 있으나 부종이나 누운자세고혈압, 저칼륨혈증에 대한 주의가 필요하다. 신경성 기립저혈압이 뚜렷한 경우에는 노르에피네프린 전구물질인 드록시도파(droxidopa)나 아세틸콜린에스터분해효소억제제(acetylcholinesterase inhibitor)인 피리도스티그민(pyridostigmine) 등과 같은 약제도 선택적으로 고려할 수 있다(Table 2) [1,2].
Drugs to treat of orthostatic hypotension
증례로 돌아가서 위 환자의 치료는 1) 유발 요인 교정, 2) 비약물 치료, 3) 필요시 약물 치료의 단계적 접근이 이뤄져야 한다. 이 환자에서는 전립선비대증 치료를 위한 α-차단제는 기립저혈압 대표 유발 약물로 비뇨의학과에 협진하여 다른 계열 약제로 변경하거나 용량을 조절해야 한다. 또한 체액 감소 등으로 기립저혈압 악화를 유발할 수 있는 이뇨제는 혈압약 가운데 우선 감량 또는 중단하고 항고혈압제를 약간 또는 취침 전 복용으로 용법을 조정하여 아침 기상 직후 저혈압 악화를 최소화하는 것이 필요하다. 그 외 비약물 치료의 병행을 환자에게 교육해야 한다. 환자는 추가적인 약물 치료 없이 기립저혈압 유발 약제 조정과 비약물 치료로 증상이 대부분 개선되었다.
질문 6. 기립저혈압 환자에서 생활 습관은 어떻게 조정해야 하는가?
기립저혈압이 의심되는 환자에게는 일상생활에서 기립 시 혈압 저하를 최소화할 수 있도록 생활 습관을 조정하도록 교육하는 것이 중요하다.
우선 일상생활 시 가능한 경우 서 있는 자세보다는 앉아 있는 자세를 선택하도록 권고하며 특히 오래 서 있어야 하는 상황을 피하도록 한다[1,4]. 오래 서 있어야 하는 경우에는 다리를 X자로 꼬고 있거나 발끝을 들었다 내리는 자세나 제자리 걷기를 반복하는 등 하지 근육을 수축시키는 동작을 병행하면 기립 어지러움 발생을 줄일 수 있다. 자세 변화는 갑작스럽게 하지 않도록 지도하여 누운 상태에서 바로 일어서기보다는 침대 가장자리에 잠시 앉아 있다가 천천히 일어나는 습관을 들이도록 한다. 앉았다 일어나거나 누웠다 일어나기 전에 발목을 위로 올렸다 내리는 동작을 하고 일어나는 것도 도움이 될 수 있다. 낮 동안에는 가능한 한 장시간 누운 자세를 피하도록 하고 수면 시에는 침대 머리를 약 10-20° 정도 올려 취침하도록 권고하면 야간 혈압 하강과 아침 기립 시 혈압 저하를 완화할 수 있다[1,4]. 또한 일상생활 동작을 보다 안전하게 수행할 수 있도록 가정 환경을 조정하는 것이 도움이 된다. 예를 들어 샤워 시에는 서서 하는 것보다 욕실에 의자를 두고 앉은 자세로 씻도록 하여 기립 어지럼증과 낙상의 위험을 줄이도록 한다[1,4].
하루 2.0-2.5 L 정도의 충분한 수분 섭취가 도움이 되며 특히 아침 기상 직후 증상이 심한 경우에는 약 480 mL의 물을 짧은 시간 내에 마시는 것이 일시적인 혈압 상승에 도움이 될 수 있다[1,4]. 염분 섭취는 심부전이나 신장질환이 없는 경우 하루 10-20 g까지 허용할 수 있으며 이는 일반적인 티스푼 기준으로 약 2-4스푼에 해당한다[1,4].
기립저혈압이 일상생활 중 빈번히 발생되는 경우 복부에 혈액이 저류되는 것을 줄이기 위하여 복대 착용을 고려할 수 있다. 복대는 약 20-40 mmHg 정도의 압력을 제공하는 것이 적절하다[1,4]. 이 정도의 압력이 되려면 환자에게 ‘숨을 편하게 쉴 수 있으면서 배를 손으로 눌렀을 때 단단하게 받쳐지는 상태, 복대를 찬 상태에서 허리와 복대 사이에 손가락 한 개는 들어가지만 두 개는 힘들게 들어가는 정도로 착용’하라고 알려주면 된다. 복대는 허리 위가 아니라 배꼽을 중심으로 아랫배와 옆구리를 감싸게 착용하는 것이 중요하다. 하지 압박 스타킹은 무릎 아래보다는 허벅지까지 올라오는 의료용 압박 스타킹이 더 효과적이다. 복대나 압박 스타킹은 활동 전 누운 상태에서 착용하고 일어나도록 하는 것이 중요하다.
식후저혈압이 있는 경우 한 번에 많은 양을 섭취하기보다는 소량씩 자주 식사하도록 권고하며 탄수화물 함량이 높은 식사는 식후 혈압 저하를 악화시킬 수 있으므로 상대적으로 저탄수화물 식이를 선택하도록 지도한다[1,4]. 또한 알코올은 말초 혈관 확장을 유발하여 기립 및 식후저혈압을 악화시킬 수 있으므로 가능한 한 섭취를 제한하도록 한다[1,4].
질문 7. 비약물 치료로 어떤 운동을 권할 수 있는가?
기립저혈압 환자에게 권장되는 운동은 하지와 복부 근육을 강화하여 정맥 환류를 촉진하는 것이다. 서서 하는 운동보다는 앉거나 누운 자세에서 시작하는 운동이 안전하며 실내 자전거나 노 젓기(rowing)와 같은 운동이 적합하다(Fig. 2-A, B) [1,4]. 하지 근육 강화를 위하여 맨몸으로 실내에서 할 수 있는 운동으로 발뒤꿈치 들기 운동이나 발목 펌프 운동을 일상적으로 시행하도록 권할 수 있으며 복부 브레이싱과 같은 코어 근육 강화 운동도 도움이 된다. 운동 시간은 기립저혈압이 더 자주 생기는 새벽보다는 오후가 더 추천된다.
Recommended exercise for orthostatic hypotension. (A) Rowing, (B) seated cycling, (C) walking with poles, and (D) swimming are examples of exercises that reduce orthostatic hypotension while improving venous return in patients with orthostatic hypotension.
실외에서 할 수 있는 운동 중 추천되는 운동은 다음과 같다(Fig. 2-C, D) [1,4]. 수영은 수중 압력에 의해 정맥 환류가 증가하므로 비교적 증상을 유발하지 않는 운동으로 권장할 수 있으나 따뜻한 환경에서 수영 후 물 밖으로 나올 때에는 갑작스러운 혈관 확장으로 증상이 악화될 수 있으므로 주의가 필요하다. 자전거 타기는 앉은 자세에서 시행되기 때문에 비교적 안전한 운동으로 고려할 수 있으나 주행 중 페달을 멈추고 관성으로 이동하는 자세는 하지를 통한 근육 펌프 작용이 감소하여 증상을 유발할 수 있다. 따라서 지속적으로 페달을 밟는 것이 중요하며 균형 유지가 어려운 환자에서는 안정성이 높은 세발자전거(tricycle)가 도움이 될 수 있다. 보행이나 등산과 같은 활동을 지속하기 어려운 환자에서는 지팡이나 등산용 스틱을 사용하는 것이 유용할 수 있다. 이러한 보조 기구를 사용하면 보행 중 상체를 약간 앞으로 숙일 수 있어 기립성 스트레스를 줄일 수 있으며 결과적으로 더 긴 보행 거리나 등산로를 무리 없이 소화할 수 있다.
질문 8. 증상이 갑자기 발생하였을 때 어떻게 대처해야 하는가?
기립저혈압 증상이 갑자기 발생하였을 때는 즉시 앉거나 누워서 넘어짐을 예방하는 것이 가장 중요하다. 만약 즉시 앉거나 눕기 어려운 상황이라면 다리를 X자로 꼬거나 허리를 앞으로 숙이고 쪼그려 앉는 자세를 취하여 하지와 복부 근육을 수축시키는 것이 도움이 된다[1]. 이러한 동작은 일시적으로 혈압을 상승시켜 증상을 완화시킬 수 있다.
토 의
기립저혈압은 단순한 어지럼증으로 간과되기 쉽지만 반복적인 실신과 낙상, 삶의 질 저하로 이어질 수 있는 중요한 임상 문제이다. 본 논문에서는 임상에서 흔히 만날 수 있는 기립저혈압 환자의 임상적 접근법과 치료, 특히 실제적으로 기립저혈압 치료의 가장 핵심이 되는 비약물 치료를 중심으로 생활 습관 교정과 급성 기립저혈압 시 대처법, 기립저혈압 증상 발생을 줄이는 데 도움이 되는 운동법 등을 구체적으로 소개하고자 하였다. 신경과 임상의는 기립저혈압의 비약물 치료를 잘 이해하여 환자에게 실질적으로 도움이 되는 조언을 할 수 있어야 하며 이 때 관련 팜플렛, 동영상 비디오를 포함한 온라인 자료 등 이해하기 쉬운 자료를 활용하는 것이 도움이 되겠다.
KEY POINTS
1. 기립저혈압은 앉았다 또는 누웠다 일어나는 자세 변화와 시간대, 특히 기상 직후 시간대에 연관된 어지럼증, 시야 흐림, 실신 시 의심하며 반복적 낙상과 삶의 질 저하로 이어질 수 있어 적극적인 평가가 필요하다.
2. 모든 기립저혈압 환자에서 비약물 치료가 치료의 근간이 된다. 유발 요인을 제거하고 비약물 치료를 함에도 증상이 지속되거나 실신과 낙상의 위험이 높은 경우에만 약물 치료를 추가한다.
3. 비약물 치료는 환자에게 구체적 지침을 제공하는 것이 치료의 성패를 좌우한다. 천천히 기립하기, 수분 및 염분 보충, 머리 올려 자기, 복대 및 압박 스타킹 착용, 식사 조절(소량, 저탄수, 금주)을 환자 이해 수준에 맞춰 구체적으로 교육해야 한다. 이를 위하여 동영상, 팜플렛 등 다양한 매체를 이용할 수 있다.