반복적으로 낙상하는 67세 남자

A 67-year-old Male with Recurrent Falling

Article information

J Korean Neurol Assoc. 2025;43(2):118-121

Publication date (electronic) : May 1, 2025

doi : http://dx.doi.org/10.17340/jkna.2025.0002

Hyun-Woo Kang, MD ^a, Sun-Uk Lee, MD, PhD^,^a^,^b

^aDepartment of Neurology, Korea University Anam Hospital, Seoul, Korea

^bNeuro-Opthalmology and Neurotology Laboratory, Korea University Anam Hospital, Seoul, Korea

강현우^a, 이선욱^,^a^,^b

^a고려대학교안암병원 신경과

^b신경이안과연구소

Address for correspondence Sun-Uk Lee, MD, PhD Department of Neurology, Korea University Anam Hospital, 73 Goryeodae-ro, Seongbuk-gu, Seoul 02841, Korea Tel: +82-2-2199-3808 Fax: +82-2-925-2472 E-mail: sulee716@gmail.com

received : February 9, 2025 , rev-recd : March 29, 2025 , accepted : April 2, 2025 .

과거력 없이 건강한 67세 남자가 5년여 전부터 점진적으로 발생한 균형장애와 반복적인 낙상으로 내원하였다. 환자는 아버지가 동일한 증상을 60대부터 보였다고 하였으며 7명의 형제자매는 특별한 증상이 없었다. 환자의 증상은 점진적으로 진행하여 최근에는 벽을 짚고 걸을 정도로 악화되었다. 또한 수면 중 발작적인 기침으로 깨는 일이 잦았으나 렘수면행동장애 및 하지불안증후군을 시사하는 병력은 부인하였다.

신체 진찰(physical examination) 및 신경계 진찰(neurological examination) 결과 신경이안과 검진에서 두위 및 안구정렬은 정상이었고 안구운동의 제한은 관찰되지 않았다. 자발안진, 주시유발안진, 도리질안진(head-shaking nystagmus), 체위유발안진은 보이지 않았다. 머리충동 검사(head-impulse test)는 양측으로 양성이었다. 신속보기(saccade)는 정상이었으나 원활추종운동(smooth pursuit)은 수평, 수직 방향 모두에서 이상을 보였으며 시각증강전정안구반사(visually-enhanced vestibulo-ocular reflex)에서 교정신속보기(catch-up saccade)가 나타났다. 구음 장애 및 삼킴곤란을 보였으나 사지의 근력은 Medical Research Council 4+로 정상이었다. 일차감각 및 온도감각은 정상이었으나 진동감각이 사지 말단에서 떨어지는 양상을 보였으며 해당 부위에 주관적인 저린감을 호소하였다. 손가락코 검사, 발꿈치 정강이 검사에서 실조를 보였으며 심부건반사는 사지 전반에 1+로 저하된 양상이었다. 떨림 및 운동완만, 강직은 특별히 관찰되지 않았다.

본 연구는 헬싱키 선언을 준수하였으며 고려대학교안암병원 기관생명윤리위원회의 승인을 받았다(2021AN0173).

질문 1. 환자의 진찰 소견에 대한 해석, 국소화 및 평가

양측 머리충동 검사 양성 및 시각증강전정안구반사 이상을 보여 말초 및 중추전정계를 동시에 침범하는 질환이 의심되었다. 전정계 외에도 사지에 다발신경병증(polyneuropathy) 내지 다발신경세포병증(polyneuronopathy)이 의심되었으며 말초, 중추전정계 및 체성감각신경을 모두 침범하는 신경퇴행질환 가능성이 의심되었다.

비디오머리충동 검사는 모든 반고리뼈관에 걸쳐 양성 소견(Fig.)을 보였다(Supplementary Video). 근력 및 감각은 정상이었다. 시각증강전정안구반사 검사 시 교정신속보기 및 역전교정신속보기(reversed catch-up saccade)가 반복적으로 발생하였다. 기립경사 검사에서 기립저혈압이 확인되었으며 신경전도 검사에서 종아리신경, 정중신경, 정강신경의 운동신경전도속도 저하 및 장딴지신경과 정강신경의 감각신경전도 속도 저하를 보여 감각운동다발신경(세포)병증(sensorimotor polyneuro[no]pathy) 소견을 보였다. 뇌 magnetic resonance imaging은 소뇌 전반에 걸친 위축을 보였으며 뇌줄기 및 대뇌에서는 저명한 뇌위축은 관찰되지 않았다. F-18 fluorodeoxyglucose 양전자방출단층촬영에서 소뇌의 섭취가 감소되었다. 척수소뇌운동실조-1, 2, 3, 6, 7, 17 및 DRPLA유전자 검사는 정상이었다. 생어염기서열분석(Sanger sequencing) 상에서 factor C subunit 1 (RFC1)유전자의 2번 인트론에 AAGGG pentanucleotide repeats 이대립인자성(biallelic) 반복 확장(repeat expansion)이 확인되어 cerebellar ataxia, neuropathy and vestibular areflexia syndrome (CANVAS)으로 진단하였다.

Figure.

The patient consistently exhibits reversed catch-up saccades (blue arrows), occasionally accompanied by corrective catch-up saccades (blue arrowheads) during low-frequency visually-ehanced vestibulo-ocular reflex testing.

질문 2. 진단 시 흔한 함정(common pitfalls)은?

만성 균형장애 환자에 있어 통상적으로 시행하는 신경계 진찰 외에 체계적인 신경이안과 검진을 시행하는 것이 중요하다. 특히 두부충동 검사는 침상에서 환자의 전정기능을 정성적으로 평가할 수 있는 손쉬운 방법으로 수평반고리관의 경우 200 deg/s 이상의 빠른 최대 회전 속도로 시행하는 것이 중요하다[1].

양측 전정기능 저하는 다양한 원인에 의해 발생하며 많은 경우 머리충동 검사 양성 소견을 통해 확인할 수 있다[2,3]. 소뇌를 침범하는 신경퇴행질환의 경우 타래(flocculus)의 손상으로 인하여 머리충동 검사 양성 소견을 보일 수 있어 말초전정질환으로 초기에 오인되기 쉽다. 따라서 머리충동 검사 양성을 보이더라도 말초전정질환으로 속단하지 않고 시각전정안구반사까지 검진하여야 하며 시각전정안구반사에서 교정신속보기가 확인되는 경우 말초 외 중추전정계 손상을 의심하여야 한다.

토 의

소뇌실조, 양측 전정병증과 체성감각 소실을 특징으로 하는 CANVAS는 대부분 35세 이상에 첫 증상이 발현하여 60세 이상의 고령에서 산발적으로 발견되는 상염색체 열성 유전(autosomal recessive)질환이다[4,5]. 해외에서는 2004년 첫 보고 이래로 지속적인 연구가 이루어지고 있으며 국내에서도 2024년 첫 증례가 발표되었다[5]. CANVAS는 늦은 나이에 만발하며 가족력이 뚜렷하지 않은 경우가 많아 다계통위축증으로 오인하기 쉽다. 두 질환은 임상 양상을 일부 공유하여 자율신경병증, 중추안진 및 실조증이 두 질환 모두에서 공히 나타날 수 있다. 다만 다계통위축증 환자에선 대부분 머리충동 검사가 정상이며 양성을 보이더라도 수직궤적 이상(perverted head-impulse test)을 보이고[6] 다발신경병증이 없거나 경미하다는 점, CANVAS 환자에선 만성 기침이 동반될 수 있다는 점들이 감별에 도움이 될 수 있다.

최근 연구를 통해 만발한 CANVAS 환자들 외에도 전구 형태로써 양측 전정기능 저하, 자율신경병증, 소뇌실조만 보이다가 뒤늦게 발현하는 형태도 보고되고 있어 CANVAS의 진단은 RFC1유전자 이상에 의하여 발생하는 다양한 임상 양상이 혼재된 스펙트럼 질환으로 이해할 수 있다[7,8]. 상염색체 열성으로 가족력이 명확하지 않은 경우가 많고 통상적으로 시행하는 유전자 검사에서 검출되지 않아 비유전 소뇌실조(sporadic-adult onset cerebellar ataxia) 환자들에게서 CANVAS를 초기에 의심하고 신경이안과 검진을 통한 감별이 중요하다.

양측 전정기능 저하에서 시각전정안구반사를 포함한 시각전정상호작용(visual-vestibular interaction)을 같이 확인하여야 한다. 1 Hz 이하의 느린 속도에서는 전정안구반사와 부드러운 따라보기가 중복(redundant)하여 시각전정안구반사가 정상이다[9]. 시각전정안구반사가 손상되려면 전정안구반사와 부드러운 따라보기가 동시에 손상되어야 하며[10] 대개 각각의 이득이 0.5 이하로 저하되면 시각전정안구반사 손상을 보인다고 알려져 있다[11].

KEY POINTS

1. Head-impulse tests is useful for assesing the peripheral and central vestibular system.

2. Positive head-impulse test does not always indicate peripheral vestibulopathy. It can also be observed in central lesions when the central vestibulo-ocular reflex pathway is involved.

3. Visually-enhanced vestibulo-ocular reflex needs to be evaluated in every patient showing positive head-impulse test, as it can detect underlying central vestibulopathy.

Supplementary Material

Supplementary Video.

Video head-impulse tests shows decreased vestibulo-ocular reflex gain and corrective saccades for the both horizontal canals. The patient consistently exhibits reversed catch-up saccades (blue arrows), occasionally accompanied by corrective catch-up saccades (blue arrowheads) during low-frequency visually-ehanced vestibulo-ocular reflex testing.

jkna-43-2-118-Supplementary-Video-1.mp4

Notes

ACKNOWLEDGEMENTS

This research was supported by the National Research Foundation of Korea (NRF) grant funded by the Ministry of Science and ICT (RS-2025-00515755) of Korea and a grant from Korea University Anam Hospital, Seoul, Korea (O2514421).

References

1. Lee SU, Tarnutzer AA. Usefulness of nystagmus patterns in distinguishing peripheral from central acute vestibular syndromes at the bedside: a critical review. J Clin Neurol 2025;21:161–172.

2. Lee SU, Kim HJ, Kim JS. Bilateral vestibular dysfunction. Sem Neurol 2020;40:40–48.

3. Huh YE, Kim JS. Bedside evaluation of dizzy patients. J Clin Neurol 2013;9:203–213.

4. Cortese A, Tozza S, Yau WY, Rossi S, Beecroft SJ, Jaunmuktane Z, et al. Cerebellar ataxia, neuropathy, vestibular areflexia syndrome due to RFC1 repeat expansion. Brain 2020;143:480–490.

5. Yun SY, Choi SY, Lee JO, Kim HJ, Kim JS. Cerebellar ataxia, neuropathy, and vestibular areflexia syndrome: the first genetically confirmed case in South Korea. J Clin Neurol 2024;20:630–633.

6. Kim JG, Kim SH, Lee SU, Lee CN, Kim BJ, Kim JS, et al. Head-impulse tests aid in differentiation of multiple system atrophy from Parkinson’s disease. J Neurol 2022;269:2972–2979.

7. Traschütz A, Cortese A, Reich S, Dominik N, Faber J, Jacobi H, et al. Natural history, phenotypic spectrum, and discriminative features of multisystemic RFC1 disease. Neurology 2021;96:e1369–e1382.

8. Traschütz A, Heindl F, Bilal M, Hartmann AM, Dufke C, Riess O, et al. Frequency and phenotype of RFC1 repeat expansions in bilateral vestibulopathy. Neurology 2023;101:e1001–e1013.

9. Halmágyi GM, Kumar K, McGarvie LA. The visually enhanced vestibulo-ocular reflex in CANVAS. J Neurol 2022;269:490–492.

10. Szmulewicz DJ, Waterston JA, MacDougall HG, Mossman S, Chancellor AM, McLean CA, et al. Cerebellar ataxia, neuropathy, vestibular areflexia syndrome (CANVAS): a review of the clinical features and video‐oculographic diagnosis. Ann N Y Acad Sci 2021;1233:139–147.

11. Park HJ, Migliaccio AA, Della Santina CC, Minor LB, Carey JP. Search-coil head-thrust and caloric tests in Meniere’s disease. Acta Otolaryngol 2005;125:852–857.

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