자살은 한국에서 전체 인구에서 5번째로 많은 사망 원인이며, 10-30대에서는 1위의 사망 원인이다[32]. 자살 사망률은 2017년 기준으로 Organization for Economic Cooperation and Development 36개국 중 한국에서 가장 높아[33] 국내에서 특히 주목해야 하는 문제이다. 뇌전증 환자에서 자살률은 일반 인구에 비하여 3배 가량 높은 것으로 추정된다[34]. 그러나 뇌전증 환자에서의 자살률은 연구에 따라 편차가 크며, 소규모이거나[35] 보건 행정 자료를 이용하여 산출된 것들로[36,37] 증거 수준이 높지 않다. 시기별로는 덴마크 보건 행정 자료를 이용한 연구에서 진단 6개월 이내에 자살률이 높게 나타났다[36].

뇌전증 환자에서 자살률을 높이는 요인으로 첫째, 뇌전증 환자에서 합병되는 정신질환을 주요한 요인으로 꼽을 수 있다. 뇌전증 환자의 30-70%에서 정신질환이 합병되어 일반 인구에 비하여 2-3배 높고, 다른 만성 신경질환에 비해서도 높은 편이다[38]. 뇌전증 환자에서 자살률은 기분장애가 합병된 경우 32배, 조현병이 합병되면 13배 증가하였다[36]. 강한 우울감이 발작 중, 발작 후 또는 발작 사이에 엄습하는 환자에서 자살이 많이 발생하였다[35]. 그러나 일반 인구에서의 자살은 90%가 정신질환과 관련되지만[34] 뇌전증 환자에서 발생하는 자살은 정신질환 외의 다른 요인이 있을 것으로 추정되는데, 덴마크의 연구에서 정신질환이 합병된 경우를 제외하여도 자살의 위험이 2배 높았다[36].

둘째, 뇌전증 자체 요인을 의심하기도 한다. 발작 후 자살 사고(suicidal idea)가 난치성 초점성 뇌전증에서 자주 생기기도 하였다. 특히 측두엽뇌전증과 자살과의 관련성이 제기되었다. 또한, 측두엽절제술(temporal lobectomy) 후에 자살이 관찰되기도 하였다. 이는 수술 후 경련이 늘었던 경우나 완전히 조절되었던 경우에도 발생하였다. 그러나 뇌전증 아형에 따른 차이를 발견하지 못한 연구도 있다[34,35].

셋째, 항경련제와의 관련성이 제기되었다. 항경련제와 자살과의 관련성에 대한 논란은 2008년 미국 식품의약국(Food and Drug Administration, FDA) 보고서로부터 시작되었다. 이는 항경련제를 이용한 210개의 무작위 대조 연구(randomized controlled trial)에서 보고된 부작용을 메타분석한 것이다. 항경련제군은 위약군에 비하여 자살 위험률이 1.55배였고, 항경련제별로는 topiramate만이 유의하게 위험률이 높았다(오즈비 2.53). 적응증별로는 뇌전증 용도로 이용한 경우가 오즈비가 3.53으로 가장 높았고, 정신질환과 기타 용도에서는 각각 1.51, 1.87이었다. 성별에 따라서는 남자에서 항경련제군이 2.44배로 유의하게 자살률이 높았고, 연령에 따라서는 31-64세에서 높았다[39]. 그러나 이 FDA 보고서에는 자발적으로 보고한 자살 자료만 이용하였고 체계적으로 자살 여부를 확인한 것은 아니었다. 이러한 연구 방법의 경우, 보고 바이어스(report bias)가 생길 수 있어 selective serotonin reuptake inhibitors조차도 자살률이 높게 나온 바 있다. 게다가 메타분석의 대상이 되었던 연구들 중 양측 모두에 자살이 전혀 없었던 경우는 정보가 부족하다고 간주하여 분석에서 제외하기도 하였다[40].

이후 이 주제에 대하여 보건 행정 자료를 이용한 연구가 주로 이루어졌다. 영국의 The Health Improvement Network 데이터베이스를 이용하여 항경련제와 자살의 관련성을 조사한 연구에서는 뇌전증이나 조울증 때문에 처방받은 경우는 자살 위험이 증가하지 않았고, 이외의 사유로 항경련제를 처방받은 환자에서 자살이 증가하였다[37]. 영국의 General Practice Research Database를 이용한 연구에서는 항경련제를 barbiturate, 관습적 항경련제, 새로운 항경련제 중 우울증을 유발할 가능성이 높은 것과 낮은 것의 네 종류로 나누어 자살 발생에 대한 효과를 분석하였다. 새로운 항경련제 중 우울증을 유발할 가능성이 높은 항경련제를 이용한 군에서만 자살의 위험이 3배로 증가하였고, levetiracetam만이 유의하게 위험이 높았다(오즈비 6.42) [41]. 그 외의 연구들에서는 자살률이나 항경련제와 관련한 자살 위험에 대하여 일관되지 않은 결과들을 보였다. 지금까지의 연구는 자살 사고나 행동에 대한 정보가 없거나, 신환만 포함한 것이 아니거나, 단독 요법만을 대상으로 하지 않아서 항경련제 자체의 효과를 파악하는 데에 한계가 있다[42].

이를 바탕으로 국제뇌전증연맹(International League Against Epilepsy)의 신경정신생물학위원회(Commission on Neuropsychobiology)에서는 다음과 같이 전문가 합의 선언(expert consensus statement)을 발표하였다. (1) 일부 항경련제가 자살에 이르게 할 만한 정신적 문제와 관련되긴 하지만 실질적인 자살 위험은 확립되지 않았고 낮아 보인다. 뇌전증에서의 자살은 다양한 요인을 가지고 있으므로, 자살의 위험이 높다고 하여 항경련제를 중단해서는 안 된다. (2) 의사는 적절한 선별 도구를 통하여 뇌전증 환자의 자살 위험을 파악해야 한다. 또한, 항경련제를 시작하거나 바꿀 때 기분 변화나 자살에 대한 생각이 든다면 의사에게 말하도록 안내해야 한다. (3) 신약의 임상시험 시 정신적 부작용이 체계적으로 수집되어야 한다[34].

뇌전증 수술 후의 장기 사망률은 통계학적으로 볼 때 수술을 받지 않은 군과 비교하여 수술의 가치를 판단하는 중요한 인자이다. 많은 연구에서 이에 대한 보고를 통하여 수술의 효용성을 입증하였다. 뇌전증 수술에서 가장 많은 부분을 차지하는 측두엽뇌전증에 대한 엽절제술의 경우 1950년대부터 시도되기 시작하여 수술 전 검사 및 절제 범위 등에 있어 발전을 거듭해왔다[43]. 2001년에는 Wiebe 등[44]이 측두엽뇌전증의 수술에 관한 전향적 무작위 대조 연구를 발표하였으며 각각 40명의 수술군과 비수술군을 1년간 비교한 결과 수술한 환자들이 유의하게 경련이 감소한 것 외에도(RR 15.00, p<0.001) 비수술군에서 뇌전증 환자의 돌연사(SUDEP) 1예가 발생하여 뇌전증 수술로 사망률의 감소를 가져올 수 있음을 시사한 바 있다. 이외 참고할 만한 연구는 후향적 관찰 연구가 주를 이루며 어느 정도 의미 있는 장기 사망률의 감소를 나타내었다[45-48].

뇌전증 수술로 측두엽뇌전증에 대한 엽절제술 외에도 피질절제술, 뇌량절개술, 반구절제술 등이 시행되며 각각의 수술들에 대한 장기 사망률에 대한 자료는 많지 않으나 메타분석 혹은 대규모 후향적 관찰 연구에서 일부 확인이 가능하다. 2003년 Nilsson 등[49]이 발표한 자료에 따르면 측두엽뇌전증 수술의 SMR는 4.0, 측두엽 외 피질절제술 및 기타 수술의 경우 각각 6.4 및 6.5로 확인되었다. 뇌전증 수술 후의 장기 사망률은 일반 인구 수준까지 유의하게 낮아지지는 않으나 많은 연구에서 세부 분석 결과 수술 후 경련 조절이 완전히 된 경우(Engel class I) 사망률이 유의하게 낮아지는 것으로 나타났다[47-50].

국내에서 뇌전증 수술과 사망률에 관련된 대규모 연구는 매우 제한적이나 2015년 한국보건의료연구원의 연구 사업으로 난치성 뇌전증의 수술 치료에 대한 분석 결과가 발표되었다[51]. 1,443명의 수술군과 1,443명의 비수술군 비교 결과 비수술군에서 121건의 사망이 있었던 것에 비하여 수술군에서는 42명의 사망이 보고되어 유의한 차이를 보였다. 이 외 단일기관에서 뇌전증 수술의 단기 효과에 대한 연구는 보고된 바가 있으나[52,53] 장기 사망률과 관련된 연구는 부재한 상황으로 향후 이에 대한 다기관 혹은 정부 주도 연구가 필요할 것으로 보인다.

수술과 같은 침습적 치료에 따른 의학적 합병증은 항상 존재하며 특히 뇌전증 수술은 일차적으로 경련의 조절을 목적으로 하므로 사망이나 이에 준한 심각한 합병증 발생을 염두에 두어야 한다. 뇌전증 수술과 관련된 단기 사망률은 수술 관련 사망을 이르며 보통 수술 후 30일 이내 혹은 수술 후 퇴원 전 사망률로 정의된다. 각 연구마다 수술 방법이나 대상 환자 기준 등은 상이하나 특히 2000년대 이후 전반적으로 수술 관련 사망률은 높지 않으며, 주요 연구에 대한 요약은 Table 1과 같다[47,54-58]. 뇌전증 수술과 관련된 사망률은 약 0-1.4% 정도이며 특히 측두엽뇌전증의 엽절제술을 대상으로 한 세 연구 중 두 경우에는 수술 관련 단기 사망이 없다[47,55]. 다수의 소아를 포함한 연구의 경우에도 단기 사망률은 낮은 편으로, Steinbok 등[57]이 발표한 3세 이하의 뇌전증 수술 관련 지표에서도 116명 중 단기 사망은 한 건으로 보고되었다. 이러한 연구들은 모두 후향적 연구로 단기 사망의 원인에 대하여 명확히 기술되어 있지 않으나 다만 Lin 등[56]의 보고에 따르면 사망률은 수술을 시행한 병원에 따라 다소 차이가 있는 것으로 드러났다. 즉, 수술 건수가 많은 대형 병원에서 사망률이 유의하게 낮아 수술을 진행하는 병원 혹은 의료진의 기술과의 관련성을 시사하였다.

이와 같이 뇌전증 수술 자체와 관련된 단기 사망은 매우 적은 수준이나 치료와 관련된 기대하지 않은 합병증이라는 측면에서 아무리 주의를 기울여도 모자람이 없다. 국내에는 아직 관련 자료가 없는 실정으로 향후 이와 관련된 대규모 연구가 필요하다.