뇌졸중은 우리나라뿐만 아니라 전 세계적으로 심장질환과 더불어 가장 대표적인 사망 원인이자 심각한 장애를 남길 수 있는 주요 질환이다[1]. 뇌졸중 환자의 사망률과 장애를 감소시키기 위해서는 급성기에 초기 치료가 매우 중요하다. 최근에는 정맥혈전용해제인 조직플라스미노겐활성제(tissue plasminogen activator, tPA)를 이용한 치료뿐만 아니라 혈관내혈전제거술(endovascular thrombectomy, EVT)의 효능과 안전성이 입증되어 급성뇌졸중의 표준 치료로 제시되고 있다[2]. 또한, 뇌졸중집중치료실(stroke unit)의 운영도 뇌졸중 환자의 사망률과 장애를 유의하게 감소시킨다는 것이 입증되었다[2].

뇌졸중 환자를 전문적으로 진료하는 신경과 의사들은 급성뇌졸 중 환자에게 혈관재개통치료 여부에 대한 결정과 시행 및 뇌졸중 집중치료실 운영을 포함한 급성기 치료의 전반을 일임해 왔다. 급성뇌졸중 치료에 대한 개선의 노력과 질 관리를 통하여 우리나라의 뇌졸중 사망률은 현저히 감소하여, 경제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development) 국가들 중에서도 가장 낮은 원내 사망률을 보이고 있다[3].

하지만 최근 들어서 신경과 전문의들 중 뇌졸중 분야로의 지원자가 급감하고 있고, 더불어 각 병원에서 뇌졸중 환자 진료를 담당하고 있던 신경과 전문의들의 사기저하와 이직 등의 문제가 심각하게 대두되고 있다. 한국은 2017년 9월 기준으로 전체 인구 중 65세 이상 인구가 14%를 차지하는, 이른바 고령사회로 공식 진입하였다[4]. 65세 이상의 고령인구는 향후 기하급수적으로 늘어 2025년을 기점으로 20%를 넘어설 것으로 보이고, 매 해마다 점차 증가하여 2030년에는 연간 뇌졸중 발생률이 350,000명에 이를 것으로 추산된다[4]. 이러한 흐름에 맞춰 뇌졸중 전문 인력의 충분한 수급이 필수적으로 요구되는 상황임에도 신경과 및 뇌졸중 전임의 지원이 오히려 줄고 있어 향후 뇌졸중 관리 체계의 큰 위험요인이 될 수 있다. 이에 대한뇌졸중학회에서는 뇌졸중 진료를 담당하고 있는 신경과 전문의들로부터 직접 뇌졸중 진료 현장의 실태를 조사하여 급성뇌졸중 환자의 진료와 연구에 따르는 어려움과 문제점을 분석하고 개선책을 마련하는데 기초 자료로 활용하고자 본 설문 및 연구를 진행하였다.

본 설문 결과, 급성뇌경색 환자의 진료는 대부분의 의료기관에서 신경과를 중심으로 이루어지고 있지만, 신경과 자체적으로 EVT를 시행하는 의료기관은 5% 미만으로 낮았다. 대부분의 의료기관은 영상의학과 혹은 신경외과에 의뢰하여 EVT를 시행하고 있었으며, 진료 실적은 주로 시술을 시행한 과로 산정된다고 하였다. 신경중재술을 담당할 수 있는 신경과 의료진들의 과반수가 많은 입원 및 외래 환자 진료와 혈관조영실 사용의 시공간적 제약으로 인하여 EVT를 적극적으로 시행하기 어렵다고 하였다. EVT를 신경과에서 직접 주도하지 않더라도 시술 전후 신경학적 평가 및 치료 방침의 결정, 환자 및 보호자 설명 등을 위하여 정규시간 이외에도 병원에 출근하는 경우들이 있었으나 이에 대한 행위수가 체계가 없고, 교통비도 제대로 보상받지 못한 상황이었다. 급성뇌졸중 치료에 EVT의 치료 효과가 정맥내 tPA만을 시행하는 것보다 더 우수함이 이미 입증되었고, EVT의 유용성과 안전성을 기대할 수 있는 치료 시기(time window)가 경우에 따라 16시간 혹은 24시간까지 가능해진 최근 연구 결과에 따라[5,6] 향후 급성뇌졸중 환자를 전담하는 의료진들의 업무 부하는 더욱 가중될 전망이다. 특히, 급성뇌경색은 신경중재시술을 담당하는 의사가 상시 대기하고 있어야 하기에 기관당 적어도 2-3명 이상의 신경중재시술이 가능한 인력을 요한다고 권고되고 있다[7]. 양질의 진료를 위해서는 신경과 뇌졸중 전담 의료진의 확대가 필수적이고 이를 위하여 업무에 대한 적절한 보상을 위한 정부 차원의 지원이 시급하다.

대부분의 의료기관에서 뇌졸중 집중치료실을 두고 급성뇌졸중 환자들을 진료하고 있었으나, 이러한 운영의 주체가 되는 뇌졸중 전담 의료진은 2명인 경우가 가장 많았다. 이들 상당수가 on-call 대기뿐만 아니라 응급실 환자들에 대한 일차 당직까지 수행하고 있었다. 또한 적지 않은 기관들에서 뇌졸중 환자가 입원할 경우 전문 분야에 따라 배정되지 않고 타 분야의 신경과 의사들이 같이 나눠서 진료를 수행하고 있었다. 이는 급성뇌졸중 치료에 대한 진료 인력이 부족한 의료 현장을 여실히 보여준다. 신경계질환의 빈도에 따른 진료 부담은 전 세계적으로 크게 증가하는 추세인데[8,9], 특히 뇌졸중은 고령인구의 생명에 가장 큰 영향을 미치는 신경계 질환이다[10]. 미국에서는 향후 20년 후 뇌졸중의 증가에 따른 치료비용이 상당히 늘어날 것으로 예측하였고[11] 최근 보고된 뉴질랜드의 연구에서는 향후 15년 동안 신경계질환의 발생 빈도가 크게 증가할 것이므로 신경과 의사의 공급을 늘려야만 한다는 의견을 제기하였다[12]. 이러한 흐름에 반하여 국내에서는 전공의 정원구조 합리화를 명분으로 추진한 대규모 전공의 정원 감원 정책으로 인하여 신경과 전공의 수가 줄었고 이로 인한 업무 부하의 증가가 발생하였으며, 낮은 수가 및 보상 체계와 맞물려 신경과 및 뇌졸중 분야에 대한 기피가 점차 심해지고 있다. 2017년 10월부터 뇌졸중 집중치료실에 대한 수가가 신설되었지만[13] 필수조건인 상주 전담의로서 신경과 전공의나 뇌졸중 전담 전문의가 부족한 상태로, 시설 면에서 뇌졸중 집중치료실을 잘 갖추었다 하더라도 신경과 의사가 부족한 경우 양질의 뇌졸중 치료에는 한계가 있다. 뇌에 관한 전반적인 지식을 갖추고 뇌졸중의 증상, 징후를 잘 알며 뇌졸중의 치료와 예후를 잘 판단할 수 있는 신경과 의사를 중심으로 뇌졸중 치료 체계가 구축되어야 한다고 권장된 바 있다[14].

본 설문에서 전체 응답자들의 약 80%가 이러한 여건의 진료 환경이 지속된다면 뇌졸중을 진료하는 신경과 의사의 미래는 향후 ‘어려워질 것이다’라는 전망을 내놓았다. 이러한 부정적인 견해의 배경에는 적은 의사 수, 진료 업무 강도의 증가, 전공의 지원율 감소의 악순환이 있었고 낮은 보상 체계 또한 중요한 원인으로 작용하였다.

본 연구는 신경과 전공의를 증원하고 뇌졸중 전임의 정원을 늘려 뇌졸중 전문 의료진 배출을 늘려야 한다[7]는 주장의 근거를 뒷받침한다. 미국에서도 이러한 뇌졸중 전문 의료진을 늘리기 위하여 학술 비용을 크게 지원하고, 야간이나 주말 call 당직 부담을 줄여 주기 위한 노력을 강구하고 있고[7] 신경과를 지원하기 전 어려운 학문이라는 선입견과 두려움을 극복하기 위하여 뇌졸중 교육에 관한 단기 속성 교육 프로그램을 개발하는 것도 제안되고 있다[7]. 이러한 다방면에 걸친 노력의 바탕에는 국가의 정책적인 지원과 투자가 뒷받침되어야 한다. 뇌졸중 진료와 관련한 인적, 구조적 지원이 이루어지지 못할 경우, 향후 기하급수적으로 늘어날 뇌졸중 환자에 대한 양질의 치료를 기대하기 어려울 것이며 이는 엄청난 국가적, 사회적 부담 및 비용의 증가로 연결될 것이다.

본 연구의 제한점은 설문 대상자가 81명으로 적었고 이들 중 70% 정도는 대학병원급 소속이어서 급성뇌졸중 환자를 진료하는 일반 종합병원의 진료 실상까지 충분히 반영하지 못하였다. 이를 보완하기 위해서는 온라인 설문조사뿐만 아니라 현장 방문을 통한 다양한 신경과 의사들의 실태를 조사하고 의견들을 수렴하여 현실적인 자구책을 마련하는 것이 필요하겠다.

과거 20년 전에는 증상 발생 3시간 이내에 정맥내 tPA 투여가 급성뇌경색 환자의 예후를 결정하는 유일한 근거중심 치료로 인식되었지만[15], 현재는 제한적으로 시행되었던 EVT기법이 발전하고 치료 시기가 늦더라도 선별적인 조건에서 좋은 예후를 기대할 수 있는 연구 결과들이 보고되어[5,6], 급성뇌졸중을 진료하는 신경과 의사의 업무량이 증가하였고, 앞으로도 더욱 증가할 것으로 예상된다. 본 설문조사에서 약 80%의 응답자들이 뇌졸중 분야의 미래가 비관적일 것이라는 입장을 보였다. 이러한 배경에는 전공의 정원 감축으로 인하여 전공의의 업무 부하가 증가되어 신경과 지원율이 점차 감소하고, 충분한 수가와 보상을 받지 못하는 상황에서도 뇌졸중 전문의의 업무 부하는 늘고 있어 뇌졸중을 전공하려는 전임의도 감소하는 추세를 보이고 있다. 이로 인하여 신경중재시술을 하는 신경과 의사들이 배출될 만한 여건도 구축되지 못하고 있다. 향후 인구의 고령화에 따른 뇌졸중 환자의 유병률이 크게 증가할 것으로 예상되는 만큼, 진료 현장의 실상을 기술한 본 연구 결과를 토대로 부족한 뇌졸중 전문가의 실제적인 수요를 산출하여 적절한 신경과 전공의를 증원하고, 진료의 질을 향상시킬 수 있는 국가의 인식과 정책 변화가 요구된다.